Quantas vezes você já se perguntou o que realmente significavam todas aquelas informações do exame de urina enquanto recebia o resultado do paciente, ou até mesmo em casa durante seus estudos?

Certamente esse é um dos exames laboratoriais mais conhecidos pela população e sua nomenclatura oficial é Urina Tipo 1, embora também seja chamado de EAS (Elementos Anormais e Sedimentos)Sumário de Urina em algumas regiões.

De simples realização e baixo custo, ele é amplamente difundido na prática clínica e pode te dar dicas importantes sobre o estado de saúde do paciente, muitas vezes confirmando ou afastando as suspeitas que foram levantadas durante a consulta.

Bem simples também pode ser a sua interpretação, que para muitos aparenta ser mais complexa do que realmente é, apenas por não ter recebido ainda a abordagem adequada. O que me diz então, vamos desmistificá-lo juntos?

Quando devemos solicitar o exame?


É comum vermos a Urina Tipo 1 sendo solicitada como um exame de rotina, em suspeitas de infecção ou lesão renal, dentre outros. No entanto, assim como vimos para o Hemograma, não existem indicações claras na literatura de todas as vezes que esse exame deve ser solicitado; isso porque caberá a VOCÊ, como médico, saber o que ele é capaz de mostrar e só assim decidir: Vale a pena pedir um exame de urina para o meu paciente? Isso pode mudar minha conduta?

Mas e se eu for solicitar, como orientar o meu paciente?


Diferentemente de alguns exames colhidos através do sangue, cujas orientações se restringem à dieta, quando você solicitar o sumário de urina deverá passar informações importantíssimas para o paciente, sendo elas:

  1. A primeira urina do dia é que será idealmente colhida, pois ela está mais concentrada, o que facilita a avaliação dos seus elementos.
  2. Como o coletor cheio por muito tempo está sujeito a contaminações, ele deve ser entregue o mais rápido possível no laboratório para o armazenamento adequado, sendo IDEAL que o paciente – caso consiga – colha a primeira urina apenas após chegar ao laboratório.
  3. O início do jato deve ser descartado, pois ele irá carregar para o exterior as impurezas acumuladas no trato urinário, coletando assim o jato médio.
  4. Com a mesma finalidade, a região genital deve ser higienizada antes da coleta e o paciente homem deve manter retraído o prepúcio e a mulher afastados os grandes lábios, garantindo assim maior pureza do material colhido.

    Figura 1
    Figura 1.

Essa é a única forma de coleta?

Não, na prática também podemos coletar a urina dos pacientes de outras maneiras, principalmente  quando se trata de crianças ou pacientes hospitalizados. Utilizar-se de sondagem vesical ou recorrer à punção suprapúbica são algumas das opções, mas aqui vamos nos ater ao paciente adulto ambulatorial que em geral irá fazer uso do método mais comum, citado acima.

Finalmente, e depois? Como analisar os resultados?


Bom, a urina será analisada por você em três diferentes etapas, sendo cada uma delas bem dissociada no laudo recebido. São elas o Exame Físico, macroscópico, que observa características que podem ser vistas a olho nu; o Exame Químico, no qual são utilizadas fitas reagentes que indicam a presença ou não de substâncias no líquido; e o Exame Sedimentar, no qual utiliza-se a microscopia para identificar o que está presente no material.

Primeira parte: Exame Físico

As três partes que serão analisadas no exame físico são:

Figura 2.
Figura 2.

A primeira informação que encontramos é o Volume, que nos informa apenas a quantidade de líquido presente no frasco, indicando se o paciente coletou ou não a quantidade correta (cerca de 40ml são suficientes).

Em seguida temos o aspecto, que define visualmente como ela se apresenta, do límpido ao turvo, podendo variar de acordo com os mais diversos fatores, não possuindo grande relevância clínica isoladamente. Essas alterações costumam ser fisiológicas, variando com a presença de debris, esperma, descamações, bactérias ou outras substâncias.

A coloração da urina padrão adotada pelos laboratórios geralmente é o “amarelo citrino”, variando fisiologicamente (de acordo com a concentração) desde o transparente até o amarelo escuro ou alaranjado. Não obstante, por mais que você possa nunca ter ouvido falar, podem ser observadas diversas cores (vermelho, verde, azul, roxo, preto etc.) de acordo principalmente com doenças do indivíduo ou uso de medicações, que devem sempre ser investigadas. Vale destacar aqui a coloração avermelhada ou acastanhada que irá sugerir hematúria (presença de sangue), “cor de coca-cola”, a colúria, que é sugestiva de colestase (ver ICTERÍCIA) ou o clássico “Doutor, minha urina está verde!!”, efeito colateral comum de medicamentos como o Annita® (anti-helmíntico).

Segunda Parte: Exame Químico

Figura 3.
Figura 3.

Vamos agora à parte que começa a apresentar maior relevância clínica para nossos pacientes. O exame químico, realizado através das fitas reagentes (figura 3), irá nos informar:

  • pH
  • Densidade;
  • Glicose;
  • Corpos cetônicos;
  • Bilirrubina;
  • Urobilinogênio;
  • Nitrito;
  • Hemoglobina;
  • Proteínas.

Sabendo que o rim obrigatoriamente excreta H+, fica fácil entender que na maioria dos indivíduos o pH da urina se encontra ao menos levemente ácido (geralmente abaixo de 6). Esse valor, no entanto, pode variar facilmente para ambos os lados a partir de qualquer desequilíbrio ácido-base do organismo ou da mudança na concentração de determinados solutos, de dietas específicas ou em casos de nefrolitíase (a depender da composição do cálculo), por exemplo. Além disso, um exemplo bastante citado nas literaturas é o de pacientes em quadro de infecção do trato urinário que apresentam a urina alcalina, sugerindo fortemente que o agente etiológico nesse caso seja o Proteus sp. Os laboratórios (e literaturas) variam bastante em seus valores de referência, mas em geral deseja-se que o pH esteja entre 5,5 e 6,5, podendo ser toleradas variações entre 5 e 8.

Para entendermos a Densidade, devemos ter em mente que a densidade da água pura (tida como basal) é igual a 1000. Dessa forma, podemos concluir que a urina sempre vai estar com valor acima deste, variando desde o 1005 (quando mais diluída) até o 1035 (mais concentrada). O processo básico de alteração da concentração é a ingesta de líquidos e sua eliminação. Pode, no entanto, estar também associada a alterações menos fisiológicas, como a lesão renal ou qualquer situação clínica que faça com que a quantidade de determinados solutos aumente na corrente sanguínea, aumentando assim sua excreção renal. Lembre-se que este mecanismo pode tanto aumentar quanto diminuir a concentração, uma vez que substâncias como a glicose, por exemplo, quando precisam ser muito excretadas também levam consigo grande quantidade de água.

Figura 4.
Figura 4.

Já que falamos em Glicose, sua eliminação pela urina (a glicosúria) pode significar principalmente duas situações. Sabendo-se que fisiologicamente a glicose é reabsorvida pelos túbulos renais, podemos entender que ela irá ser excretada tanto em situações em que esteja aumentada na circulação (como Diabetes Mellitus – desde que esteja com valores bastante elevados de glicemia), quanto em casos onde haja comprometimento tubular dos pacientes. Dessa forma, caso estejamos com um paciente não diabético que apresente glicosúria, devemos investigar patologias renais.

Os Corpos Cetônicos, ou cetonas, que quando eliminados na urina caracterizam a cetonúria, são resultado da metabolização incompleta de ácidos graxos, que acontece quando o indivíduo não apresenta a quantidade adequada de carboidratos para gerar energia.  Podem estar presentes em situações como cetoacidose diabética, desnutrição, exercício físico intenso, entre outros. Em geral, dada a sua gravidade, a cetonúria não se apresenta isolada no paciente, devendo o achado ser correlacionado com a história clínica e as demais manifestações sistêmicas.

A Bilirrubina normalmente não é excretada pela urina, mas sim pelas fezes. Situações como a colestase fazem com que essa substância se concentre na corrente sanguínea e levam à excreção renal, caracterizando a bilirrubinúria. É seu pigmento que vai levar ao surgimento da já citada colúria (urina cor de coca-cola), que surgirá quando a bilirrubina apresentar altos níveis urinários.

O Urobilinogênio, por sua vez, é o resultado do metabolismo bacteriano da bilirrubina no intestino, sendo grande parte eliminada nas fezes e outra reabsorvida e fisiologicamente excretada na urina. Quando seus valores estão acima do valor de referência, o paciente pode estar apresentando principalmente constipação, que irá diminuir a eliminação fecal dessa substância e aumentar a urinária, excesso de bactérias intestinais, que aumentam a quantidade em ambas as vias, ou hemólise excessiva.

O nitrato é um metabólito normalmente presente na urina. Porém, quando existem bactérias gram negativas no trato urinário, esse nitrato é convertido em Nitrito. A presença deste, portanto, sugere a presença de bactérias, mas não é suficiente para confirmar, uma vez que essa confirmação só se dá através da realização da Urocultura (ou Urina Tipo 2).

Figura 5.
Figura 5.

Detectar a presença de hemoglobina (hemoglobinúria) irá se relacionar com a hematúria (presença de hemácias na urina), confimando-a caso haja aumento de hemácias no exame sedimentar, como será melhor abordado mais adiante. No entanto, uma situação clínica que levaria à hemoglobinúria com ausência de hematúria seria a hemólise intravascular – pois apenas os componentes da hemácia seriam eliminados.

Abordando por fim as proteínas, destacamos que a única delas que a fita reagente consegue captar é a albumina (o que faz com que exames específicos precisem ser realizados quando se busca microalbuminúria, por exemplo). Em situações normais, o indivíduo não excreta muita albumina devido às características dessa molécula, que fazem com que não possa atravessar a membrana. Isso torna normal e esperado nos exames apenas “negativo” ou “traços” para sua presença. Quando encontrada acima disso, a proteinúria será graduada no exame em:

  • 1+ (cerca de 30mg/dL);
  • 2+ (cerca de 100mg/dL);
  • 3+ (cerca de 300mg/dL) ou
  • 4+ (1000mg/dL ou mais).

É importante ressaltar que esses valores têm baixa acurácia e que o exame de urina não é ideal quando se deseja quantificar a proteinúria de um paciente. Para isso, devemos fazer uso da proteinúria de 24h, dosar creatinina, entre outras possibilidades.

Se estivermos lidando com uma proteinúria transitória, podemos associá-la ao estresse, febre, insuficiência cardíaca congestiva, exercício exagerado ou distúrbios convulsivos.

Em casos de proteinúria persistente, se for leve podemos pensar em situações benignas como o exercício exagerado de forma crônica, ou em situações mais graves buscar por síndrome nefrótica, glomerulopatias e outras patologias renais que levem a uma maior permeabilidade na membrana.

Terceira Parte: Exame Sedimentar

Figura 6.
Figura 6.

A terceira e última parte do exame que iremos analisar é a sedimentar, na qual a urina colhida será observada através da microscopia e os elementos ali visualizados serão descritos. Podem ser identificados:

  • Leucócitos;
  • Hemácias;
  • Células epiteliais;
  • Bactérias;
  • Cristais;
  • Cilindros.

Semelhante ao hemograma, leucócitos na urina são indicativos de infecção, inflamação ou, nesse caso, contaminação da amostra. Podem ser encontradas fisiologicamente até 2 a 5 unidades por campo e acima disso irão caracterizar leucocitúria ou piúria. Devemos observar qual tipo de célula branca está aumentada para buscar a causa sistêmica ou local correspondente.

É comum a presença de até 2 hemácias por campo. Acima disso podemos começar a classificar como hematúria no paciente. É importante lembrar que a hematúria MACROSCÓPICA já teria sido identificada no exame físico, pois iria alterar a cor da urina para tons avermelhados ou acastanhados. Mas calma! Isso não necessariamente significaria grande quantidade de sangue presente, uma vez que 1mL já pode ser responsável por modificar a cor de 1l de urina. Quando chegamos nessa parte, o que iremos caracterizar é a hematúria MICROSCÓPICA, e sobre ela devemos fazer algumas considerações importantes:

  1. Situações patológicas podem causá-la, mas situações corriqueiras também podem. Febre, esforço físico, frio intenso e distúrbios de coagulação são algumas delas e, portanto, devemos colher uma história completa do paciente para melhor avaliá-lo quanto a esse achado.
  2. Encontrada a hematúria, devemos investigar: O paciente traz esse achado apenas de forma transitória ou persistente? Em geral não precisamos nos preocupar com transitória em pacientes novos, mas somente acima dos 50 anos. A persistente, por sua vez, deve sempre ser investigada para diferenciar entre problemas não renais ou renais e, sendo renais, entre glomerulares ou não glomerulares.
  3. Caso deseje uma descrição mais detalhada das características das hemácias, deve acrescentar à requisição “com pesquisa de dismorfismo eritrocitário”. Dessa forma, quando encontramos hemácias dismórficas – isso é, muito diferentes entre si no formato ou cromia– estamos lidando com uma situação clínica como inflamação dos glomérulos, que lesará essas células justamente durante sua passagem.

Como investigar todas as causas? Isso vai depender apenas do seu conhecimento clínico para correlacionar o achado com os sintomas, tempo de início, momento em que ocorre e o que mais surgir na história. Podemos citar como exemplos mais simples pacientes com nefrolitíase, que irão apresentar dor intensa, náuseas e vômitos ou pacientes com glomerulonefrite pós-infecciosa, que podem vir relatando um passado recente de infecção das vias aéreas superiores. É, portanto, um achado muito inespecífico, porém de grande importância.

As células epiteliais, em geral, são resultado de descamação do trato urinário, sem grande importância clínica. É mais comum encontrá-las em mulheres. Quando é que devemos nos atentar à presença delas? Quando estão acima de 15-20/campo, porque isso sugere fortemente que a amostra de urina colhida foi contaminada.

Bactérias não deveriam ser encontradas na urina de indivíduos saudáveis e assintomáticos, mas dada a abundância da flora natural da região, é comum que haja uma pequena quantidade, ou descrito como “traços”. Embora (repetindo) apenas a urocultura possa dar o diagnóstico definitivo de infecção urinária, podemos correlacionar esse achado com as outras partes do exame a fim de obter maior certeza. Se existe bacteriúria, nitrito e leucócitos presentes, todos esses somados falam bastante a favor de infecção. Por outro lado, se junto às bactérias encontramos apenas grande quantidade de células epiteliais, imaginamos que a amostra em análise foi contaminada e isso alterou o exame.

Os Cristais, por sua vez, são formados a partir da precipitação de sais presentes na urina por diversos fatores, como o pH e a concentração, de forma semelhante à precipitação dos sais biliares. O material que compõe esses cristais é que vai sugerir sua origem ou o que ele pode significar. Em geral, pacientes com facilidade na precipitação dos cristais têm uma maior tendência ao desenvolvimento de urolitíase.

Por fim, temos os tão desconhecidos Cilindros. Imagine o formato dos túbulos do néfron e que sua luz é semelhante à de um tubo qualquer. Por ser tão pequena, é comum que às vezes proteínas de coagulação secretadas pelas células tubulares durante a passagem se condensem e adquiram esse formato cilíndrico, recebendo daí o seu nome. Semelhantemente aos cristais, podem ser compostos de diversos materiais e isso virá descrito no exame, mas também não iremos nos ater à sua complexidade.

Figura 7.
Figura 7.

Vale ressaltar aqui apenas que os mais comuns e fisiológicos são os cilindros hialinos. Demais exemplos são os Leucocitários, sugestivos de pielonefrites e tuberculose renal; Hemáticos, de glomerulonefrites e vasculites; Gordurosos, de síndrome nefrótica; Granulosos, de doença tubular e glomerular; Céreos, de doença renal crônica e Epiteliais, de Lesão Renal Aguda.

Concluindo o Raciocínio


Vamos fechar tudo para garantir que nada passe em branco. Você chegou até aqui com uma boa noção do que cada uma das partes do exame representa e o que seus achados trazem, certo? Então vamos sumarizar tudo isso para fechar com chave de ouro.

Digamos que nosso paciente (Seu Francisco) tenha histórico na família de insuficiência renal crônica e tenha relatado a você durante uma anamnese bem realizada: “Doutor, agora que o senhor perguntou me lembrei que o meu xixi está fazendo bastante espuma”. Opa! Como estudante ou médico bem informado, você resolveu então solicitar a ele um exame de urina, pois suspeitou de proteinúria. Para isso, escreveu na requisição “Urina Tipo 1” e passou para ele todas as orientações necessárias. Parabéns, fez certinho!

Ele então trouxe na consulta seguinte o resultado e você pegou para analisar. Qual a primeira coisa a se fazer? Conferir a identificação! Você não vai querer avaliar um exame que foi acidentalmente trocado pelo laboratório, vai?

Confirmado que se tratava de Seu Francisco, viu em seguida que o laudo estava dividido em três partes: O exame físico, o exame químico, e o exame sedimentar. Cada uma das partes está demonstrada nas imagens abaixo.

jComo foi possível observar até mesmo pelos valores de referência, a única parte aí que foge da normalidade é o aspecto, que se encontra “turvo”, mas como falamos acima, isoladamente esse achado não tem grande significado. Vamos em frente!

mOlha só! solicitamos o exame justamente em busca de uma possível proteinúria e a encontramos no exame químico! Essa proteinúria estará graduada em 3+ (ou seja, supostamente tem valor em torno de 300mg/dL), e nos dá uma informação importante na suspeita de possível lesão renal em progresso no paciente.

Além disso o pH está em 5, mais ácido do que o ideal, mas ainda dentro dos limites aceitáveis. Um dos possíveis motivos para acidificação da urina é justamente a presença de proteínas, inclusive sendo um achado relativamente comum em indivíduos que estejam realizando dieta hiperproteica (que não é o caso desse paciente).

Os demais tópicos do exame químico estão dentro do padrão da normalidade.

nNa última parte do exame de Seu Francisco a gente não encontrou nenhuma alteração significativa, estando tudo dentro do esperado em um indivíduo sadio. É bom relembrar que é relativamente comum a presença de bactérias (raras/traços) sem precisar de maiores preocupações em indivíduos sadios e assintomáticos! Como vimos anteriormente, se houvesse esse achado junto com a presença de células epiteliais, seria sugestivo de que a amostra colhida foi contaminada.

Agora é praticar cada vez mais

Esse exemplo foi apenas uma dentre tantas possibilidades que podemos observar no exame “Urina Tipo 1”. Se fez sentido para você a nossa análise, quer dizer que agora você já tem uma noção muito maior sobre o que se trata e qual a importância desse exame! Lembre-se sempre de avaliar quando a solicitação é realmente necessária para o paciente e se os resultados mudariam, de fato, a sua conduta.

Mas e agora, o que faremos com Seu Francisco? Ele tem mesmo uma Lesão Renal Aguda? Crônica? Síndrome Nefrítica? Síndrome Nefrótica? Pode ser outra coisa? O que a gente pede para confirmar?

Calma! O objetivo desse post era apenas compartilhar os conhecimentos sobre o exame de urina com você, e se quiser aprender um pouco mais sobre esse tema e tantos outros, basta ficar acompanhando nosso site e redes sociais, pois sempre teremos novidades interessantes que você não pode perder. Vamos continuar nessa jornada e aprender juntos?

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Referências


  1. LERVA, EV. Urinalysis. Medscape, 2015;
  2. Porto & Porto, Semiologia Médica, 2014.