Um paciente jovem sofre um acidente e se encontra na emergência taquicárdico e hipotenso. Como devemos abordá-lo?

A.S.P., 21 anos, sexo masculino, vítima de trauma por explosão do bujão de gás em sua casa, deu entrada no pronto socorro (PS) após 20 minutos do trauma. No acidente foi arremessado e colidiu contra a parede. O paciente foi imobilizado na cena com prancha rígida longa e colar cervical e foram pegos dois acessos venosos jelco 22 em fossas antecubitais pelo atendimento pré-hospitalar.
Ao chegar no PS apresentava:
– Frequência cardíaca (FC): 121 bpm;
– Frequência respiratória (FR): 25 ipm;
– Pressão arterial (PA): 100/70 mmHg.

Diante de um quadro como esse, é comum que surja um certo medo e ansiedade, afinal, você tem na sua frente um paciente com a vida em risco!

Felizmente, é justamente nessa hora que você não precisa pensar muito.

Graças ao protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma, o ATLS, para fazer o atendimento inicial de qualquer paciente vítima de trauma nós só precisamos seguir cinco passos básicos:

abcde

Nessa ordem SEMPRE!

Vamos por partes!

No A, avaliaremos as vias aéreas; no B, a respiração; no C, o estado circulatório; do D, o estado neurológico; e no E, as extremidades.

Mas antes de tudo devemos conversar rapidamente com o paciente pra ter uma noção do seu estado geral. Falamos então: “Olá, meu nome é Julia, estou aqui pra te ajudar. Você sabe me dizer seu nome e o que aconteceu? ”.

Assim avaliaremos rapidamente três parâmetros:

  • A – Se o paciente responde, não há nenhuma obstrução grosseira em sua via aérea;
  • B – Se ele consegue falar sem dificuldades, não há nenhum prejuízo grave às funções ventilatórias;
  • C/D – Se o paciente consegue formular uma frase meramente coerente, significa que ele tem uma perfusão cerebral no mínimo razoável.

Com essa mini avaliação já podemos partir para o ABCDE propriamente dito com uma boa noção do que nos espera!

A – Vias Aéreas


No A, o que temos que nos perguntar é: “As vias aéreas desse paciente estão pérvias? ”.

Ou seja, existe alguma coisa que possa impedir o ar de chegar aos pulmões? Com o paciente acordado, solicitamos que ela abra a boca para que possamos investigar; caso ele esteja desacordado devemos realizar uma manobra de abertura da via aérea, a mais indicada para o trauma é o jaw-thrust, na qual vamos deslocar a mandíbula para frente e abrir a boca do paciente sem movimentar a coluna cervical dele.

Se a via aérea estiver livre, devemos dar oxigênio suplementar para o paciente com uma máscara não-reinalante. Caso algo esteja impedindo o fluxo aéreo, devemos observar se é algo que pode ser retirado, como corpos estranhos (retirada com dedo em garra) ou sangue (retirada com aspirador de ponta rígida).

Caso a obstrução não possa ser removida, o paciente apresente rebaixamento do nível de consciência (escala de coma de Glasgow ≤ 8) ou apresente chamuscamento de vibrissas e cílios ou rouquidão, devemos optar por uma via aérea definitiva.

Uma via aérea definitiva consiste na presença de um tubo abaixo das cordas vocais, devidamente fixado e conectado a uma fonte de oxigênio, podendo ser uma intubação orotraqueal (IOT) ou uma cricotireoidostomia, por exemplo. Porém, sempre que possível, a IOT é o procedimento mais indicado.

Depois de resolver a perviedade das vias aéreas, o último passo do A é fazer uma avaliação do pescoço.

Isso porque entre A e B tem P.

Essa região pode apresentar achados importantes para identificarmos tipos específicos de traumas que podem ter ocorrido com o paciente. Os dois principais sinais pesquisados são: estase de jugulares e desvio de traqueia.

Logo mais vamos entender o porquê!

Já munido dessas informações, o que você faria com nosso paciente A.S.P.?

Você vê que o paciente está acordado e constata que ele sabe referir vagamente como ocorreu o acidente (bom sinal!). Pede então que ele abra a boca e não encontra nada, mas percebe que seus cílios e vibrissas estão queimados. A partir desses sinais você indica uma intubação orotraqueal. Tendo resolvido as vias aéreas, você prossegue para a avaliação do pescoço, não encontrando nenhum achado.

B – Respiração e Ventilação


Quando chegamos no B, sabemos que o ar está passando pelas vias aéreas e chegando aos pulmões.

O que precisamos ver agora é: “Os pulmões estão conseguindo realizar as trocas gasosas? ”.

Ou seja, existe algum trauma impedindo que os pulmões sejam ventilados? Pra isso vamos fazer todo o exame físico do tórax, com inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Nesse ponto, existem diversos tipos de lesões torácicas, mas no atendimento inicial precisamos nos preocupar de imediato apenas com cinco: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco e tórax instável com contusão pulmonar.

Pneumotórax Hipertensivo

Acontece quando temos ar na cavidade pleural (que fisiologicamente é um espaço virtual). Esse ar comprime o pulmão e as estruturas do mediastino, provocando a estase de veias jugulares, além de deslocar essas estruturas para o lado oposto, provocando o desvio de traqueia.

Como o pulmão colaba, não são perceptíveis incursões respiratórias do lado acometido. Além disso, pode ser identificado um hipertimpanismo e abolição do murmúrio vesicular.

enter image description here

Pneumotórax Aberto

No caso do pneumotórax aberto, há também a presença de ar na cavidade pleural, mas ele tem origem em um ferimento aberto externo.

A quantidade de ar que se acumula habitualmente não é suficiente para provocar um mecanismo hipertensivo, então os achados são apenas de hipertimpanismo e murmúrio vesicular abolido.

enter image description here

Hemotórax Maciço

Esse tipo de trauma consiste na presença de sangue no espaço pleural, totalizando mais de 1500 ml. Além do grande impacto na função ventilatória, essa condição tem o adicional da perda sanguínea importante, provocando também um quadro de choque hipovolêmico (como veremos mais à frente).

De forma semelhante ao pneumotórax hipertensivo, o hemotórax maciço pode provocar desvio de traqueia e estase de jugulares, porém esses achados não estão sempre presentes. Os outros sinais que podemos identificar são: macicez à percussão, murmúrio vesicular abolido e sinais de choque com hipóxia.

enter image description here

Tamponamento Cardíaco

O tamponamento é uma condição na qual existe sangue na cavidade pericárdica (que também é fisiologicamente virtual), provocando uma restrição da bomba cardíaca, caracterizando um quadro de choque.

A apresentação clássica dessa condição é denominada tríade de Beck, composta por estase de jugulares, abafamento de bulhas cardíacas e hipotensão. É importante ter em mente, porém, que nem sempre os três sinais estarão lá bem bonitos pra você ver, principalmente a estase de jugulares, que desaparece quando o paciente está em um quadro mais avançado de choque.

enter image description here

Tórax Instável com Contusão Pulmonar

O tórax instável é um tipo de trauma no qual no mínimo duas costelas adjacentes estão fraturadas em dois ou mais pontos.

Isso faz com que seja formado um retalho costal móvel, gerando a respiração paradoxal; nessa respiração, o retalho faz movimentos opostos aos fisiológico da caixa torácica: ele retrai durante a inspiração e expande na expiração. Essa condição associada a uma contusão pulmonar provoca um grande prejuízo à ventilação do paciente e pode se apresentar ainda com crepitações à palpação, dor torácica e hipóxia.

enter image description here

Todas dessas cinco condições devem ser identificadas e resolvidas no próprio B! Mas vamos deixar a discussão do tratamento dessas lesões para uma outra oportunidade.

Voltando então pra A.S.P….

Você chega no B e observa na inspeção pequenas escoriações no tórax, na palpação uma discreta crepitação isolada, à percussão nenhuma alteração e na ausculta vê que os murmúrios vesiculares estão preservados e as bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas em dois tempos.
A partir disso você entende que o B não tem nada pra ser resolvido agora. Mas logo que você vai passar para o passo seguinte, um estudante curioso te pergunta: “Mas e essa crepitação, você não vai resolver? ”.
Claro que você responde prontamente que como não se trata de nenhuma daquelas cinco lesões torácicas de maior risco, você não deve resolver no ABCDE!

C – Circulação


Dando seguimento ao atendimento, vamos avaliar o estado circulatório do paciente.

Nesse momento devemos fazer duas coisas principais: providenciar acessos venosos periféricos calibrosos bilateralmente (jelco 14 ou 16) e procurar sinais de choque.

O choque pode ser perceptível em suas fases precoces através de três P’s: Pele, Pulso e Perfusão. A pele fria, pulso rápido (taquicardia) e fino, e a perfusão comprometida, que é observada pelo enchimento capilar lentificado (> 3 segundos).

Existem outros sinais de choque, como o débito urinário reduzido, alteração do estado de consciência, frequência respiratória, cianose e hipotensão. Eles também devem ser avaliados, mas os três P’s têm um lugar especial, pois além de serem sinais precoces, podem ser averiguados apenas ao tocar o paciente!

Além disso, sinais como cianose e hipotensão são muito tardios e quando observados já indicam um mau prognóstico; é importante que o paciente chocado seja identificado o quanto antes for possível.

Assim que identificado o choque, duas coisas devem ser feitas: a reposição de volume e a identificação da fonte do choque.

A reposição é preferencialmente feita com 1000 ml de Ringer Lactato (500 ml em cada braço) mesmo antes da identificação da fonte. Pode parecer estranho, começar a tratar o choque sem ter certeza de sua causa.

Mas o ATLS traz claramente que todo choque é hipovolêmico até que se prove o contrário! (E mesmo os pacientes que possuem choque não-hipovolêmico se beneficiam de reposição).

Se os 1000 ml iniciais não estabilizarem o paciente, entramos com mais 1000 ml e já começamos a pensar na transfusão de hemoderivados, caso a segunda infusão também não resolva. Esse ponto é muito importante: só devemos administrar até 2000 ml de Ringer Lactato antes de entrar com hemoderivados.

Enquanto a infusão de volume é feita, nós estaremos procurando a fonte de sangramento (sim, pois até que todas as possibilidades sejam excluídas, trata-se de um choque por perda sanguínea). As principais origens do choque hipovolêmico se resumem em:

NO CHÃO E MAIS QUATRO!

Logo, as principais fontes de sangramento são hemorragia externa (no chão), e interna: no tórax, abdome, pelve e fêmur (mais quatro).

Se depois da avaliação de todas essas regiões com exame físico e exames complementares nenhuma fonte de sangramento for evidenciada, SÓ ENTÃO vamos parar pra pensar em outras possíveis causas de choque (que veremos em outro momento).

E como aplicamos tudo isso no nosso paciente A.S.P.?

Chegando no C, você imediatamente pede para a enfermeira trocar os acessos venosos que vieram do pré-hospitalar (jelco 22, muito fino!) pra acessos com jelco 14. Enquanto isso você observa que A.S.P. está com a pele fria e sudoreica, além de apresentar um pulso rápido e fino; vendo os sinais vitais, percebe um pulso de 122 bpm e PA de 100/60 mmHg. Imediatamente você indica infusão de 1000 ml de Ringer Lactato e começa a procurar onde tem sangramento (no chão e mais quatro).

SANGRAMENTO EXTERNO – Ausente; TÓRAX – O B já foi resolvido, então ausente; ABDOME – Fácido à palpação, aparentemente ausente; PELVE – Estável, aparentemente ausente; FÊMUR – Rotação externa do membro inferior e crepitações palpáveis (opa!).

O paciente se encontra estável após a reposição de Ringer, então você solicita a avaliação do ortopedista e procede a avaliação enquanto aguarda.

D – Avaliação Neurológica


Nesse ponto, vamos observar as pupilas do paciente (se estão isocóricas e fotorreagentes) e calcular a escala de coma de Glasgow, para avaliar se o paciente tem algum déficit neurológico indicativo de traumatismo cranioencefálico.

E – Extremidades


O E é o momento de procurar fraturas ou lesões que ainda não foram avaliadas, pois não tiveram implicação em nenhum dos outros passos do atendimento. São lesões que não trazem risco imediato à vida do paciente, mas que devem ser avaliadas e manejadas com cuidado pelo risco de complicações, como síndrome compartimental e infecções.

Para finalizarmos o atendimento, como prosseguimos com A.S.P. nos últimos dois passos do ABCDE?

Na avaliação neurológica você observa que as pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. A avaliação do Glasgow, porém, fica prejudicada, já que o paciente foi sedado para a intubação no A.
Como não há nenhum problema no D, você prossegue pro E, onde identifica pequenas escoriações em membros superiores e inferiores, ausência de ferimentos cortantes ou demais fraturas.

Depois de todos esses passos, conseguimos entender que o atendimento inicial a um paciente politraumatizado parece ser muito mais complicado do que realmente é.

Tem mesmo um peso muito grande de você estar com a vida do paciente em risco e nas suas mãos. Mas o ATLS está aí como um instrumento não do cirurgião, mas sim do médico generalista. Aquele que vai dar plantão no interior no fim de semana e vai receber vítimas de acidente de carro, tiroteios….

Cabe a cada um de nós buscar esse conhecimento e fazer a diferença na vida dos nossos futuros pacientes!

 

Quer testar seus conhecimentos? Clica no botão abaixo e veja o que você aprendeu!

 

Se gostou do post, deixe o seu comentário aqui e compartilhe com seus seus colegas. Vem construir conhecimento com a gente!

 

Referências

Texto:

  • American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 9th edition, 2012.

Imagens:

  • Freepik.com