Conhecer e saber reconhecer uma síndrome nefrótica é uma habilidade básica que o estudante de Medicina e o médico devem dominar.

Um grande número de patologias renais se manifestam dessa mesma forma e um diagnóstico precoce favorece um melhor prognóstico para a maioria dessas etiologias.

Embora a importância seja grande, boa parte dos profissionais de saúde não dominam o tema! A Nefrologia costuma ser o calo do estudante de Medicina.

Hoje vamos descomplicar essa síndrome tão famosa e ajudar você a raciocinar frente a um paciente com síndrome nefrótica.

Entenda os conceitos básicos

A síndrome nefrótica ou nefrose não é uma doença.

Ela consiste numa combinação de sinais, sintomas e achados laboratoriais através dos quais diversas doenças se manifestam.

Essa síndrome é fruto de uma doença dos glomérulos, aquelas estruturas vasculares que são responsáveis pela filtração do sangue nos rins.

A essência das glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica é uma alteração na permeabilidade às macromoléculas, especialmente proteínas, levando a uma proteinúria exagerada equivalente à 3 a 3,5g/dia no adulto ou 50mg/kg/dia na criança.

Em algumas situações podemos nos deparar com a proteinúria sendo expressa em função da superfície corporal, quando temos 3,5g/1,73m²/dia no adulto e 40mg/m²/h na criança.

Além da proteinúria maciça, que é a base fisiopatológica da doença e é o aspecto que mais chama atenção na sua apresentação, existem outros achados clássicos que compõe essa síndrome:

  • Hipoalbuminemia;
  • Edema;
  • Hiperlipidemia;
  • Lipidúria.

Porém, existe uma tríade clássica que caracteriza a síndrome nefrótica: proteinúria maciça, hipoalbuminemia e edema. Os outros achados são frequentes, mas os três que citamos são a carteira de identidade da síndrome nefrótica.

Síndrome nefrótica

Podem existir outros achados menos frequentes nos doentes: oliguria ou perda de função renal. A hipertensão, por sua vez, é um achado clínico variável que depende da glomerulopatia de base, diferentemente da síndrome nefrítica, onde o aumento da tensão arterial é um dos principais aspectos encontrados.

É muito importante diferenciar a síndrome nefrótica da síndrome nefrítica (que será tema de um post em breve no MedicPlus!), na qual a base fisiopatológica é a invasão glomerular por células inflamatórias, enquanto na nefrótica é a alteração na permeabilidade dos glomérulos.

A apresentação da síndrome nefrítica se dá pelos seguintes achados:

Síndrome Nefrítica

Boa parte das doenças glomerulares podem levar à síndrome nefrótica, inclusive as que levam à síndrome nefrítica. Essa interposição algumas vezes pode dificultar o nosso raciocínio diagnóstico, portanto, devemos ter em mente uma diferença marcante entre essas duas entidades: normalmente a síndrome nefrítica tem início abrupto, enquanto a nefrótica geralmente é insidiosa.

Agora que aprendemos os componentes da síndrome, vamos entender quais os mecanismos fisiopatológicos que justificam as alterações encontradas nos pacientes!

Tudo começa pela proteinúria

A proteinúria é a alteração básica da síndrome nefrótica e é a principal responsável pelo desenvolvimento dos outros achados.

Pessoas sadias perdem cerca de 150mg na urina em um dia. Apenas 150mg. Pacientes com síndrome nefrótica podem perder mais de 10g/dia! A alteração na permeabilidade dos glomérulos é extremamente intensa.

Não esqueçam que o ponto de corte é > 3-3,5g/dia (ou > 3,5g/1,73m²/dia) no adulto e > 50mg/kg/dia (ou > 40mg/m²/h) na criança.

Apesar da proteinúria ser o achado mais clássico da síndrome, ela não é um sintoma, muito menos um sinal. Existe algum dado da história do paciente que pode nos auxiliar a pensar em presença maciça de proteína na urina?

Claro que sim!

A presença de grande quantidade de proteína na urina leva à formação de muita espuma e essa alteração pode chamar a atenção do doente, sendo, em alguns casos, a única queixa que o levará ao atendimento.

Em outros casos, a proteinúria é detectada por meio de exames laboratoriais. O sumário de urina, urina tipo 1, EAS, como preferir, é um dos exames mais pedidos na prática médica e é capaz de detectar proteinúria (não deixem de conferir nosso post sobre o exame).

Contudo, é extremamente importante recordar que o sumário de urina não é preciso para avaliar proteinúria, portanto não está indicado para quantificar perda de proteína. Ele apenas estima o quanto está sendo perdido, numa correlação aproximada de:

  • 1+ (cerca de 30mg/dL);
  • 2+ (cerca de 100mg/dL);
  • 3+ (cerca de 300mg/dL);
  • 4+ (1000mg/dL ou mais).

Para graduar a proteinúria precisamos de outro exame, sendo o padrão-ouro a coleta de urina durante 24 horas. O paciente deve armazenar todo conteúdo de urina feito em um dia e a quantidade de proteínas nesse volume deve ser dosada.

Atualmente, existe outro método amplamente utilizado para quantificar proteinúria, tão eficaz quanto a urina de 24h (e muito menos trabalhoso e incômodo).

É a chamada relação proteína/creatinina urinária.

Basta realizar uma coleta de urina pela manhã e estimar a proteinúria diária a partir da relação Proteína/Creatinina.

Quando essa relação é > 3,5mg/mg, considera-se a proteinúria nefrótica. Note que (ainda bem!) o valor numérico é o mesmo em relação à proteinúria mensurada pela coleta de 24h: 3,5. O que muda é a unidade, que na proteinúria de 24h é g/dia e, na relação Proteína/Creatinina, é mg/mg (ou sem unidade, já que são iguais). Na criança, o corte de proteinúria nefrótica pela relação Proteína/Creatinina é 0,2mg/mg, (nesse caso sem variar com o peso da criança!).

Então, os métodos que temos disponíveis para quantificar proteinúria são:


Exames que quantificam proteinúria

Hipoalbuminemia

É muito simples entender a hipoalbuminemia!

O paciente está perdendo grande quantidade de proteína através da urina, sendo a albumina a proteína mais abundante do plasma. É lógico que ela estará reduzida.

A albumina é produzida no fígado, mas, nos casos de síndrome nefrótica, o fígado na maioria das vezes não consegue compensar a perda de albumina pela urina.

A hipoalbuminemia da síndrome nefrótica é definida como < 2,5mg/dL.

Lembrem-se que por ser a principal proteína plasmática, a albumina exerce grande influência na pressão oncótica intravascular. Em outras palavras, a albumina é fundamental para manter o volume intravascular.

Vejam que além da proteinúria, a hipoalbuminemia também é um parâmetro laboratorial e a dosagem de albumina sérica deve ser sempre solicitada na suspeita de síndrome nefrótica.

Além da albumina, outras proteínas são perdidas e geram consequências ao paciente:

Proteínas perdidas
Essas outras perdas são comumente esquecidas por nós quando nos deparamos com o doente, mesmo sendo as infecções e a hipercoagulabilidade as principais complicações do paciente com nefrose.

O edema e seus mecanismos

O edema deve-se tanto à diminuição da pressão oncótica pela perda de albumina, quanto por uma maior absorção de sódio nos túbulos coletores. Esses dois mecanismos são postulados em teorias: underfilling e overfilling.

Teoria do underfilling

Lembra que nosso paciente, nefrótico, cursa com hipoalbuminemia e que a albumina exerce grande influência na manutenção da pressão oncótica intravascular? Com a perda urinária dessa proteína, portanto, a pressão oncótica cai e ocorre extravasamento de fluidos para o espaço intersticial, causando edema.

Mas a teoria do underfilling não para por aí!

A queda da pressão oncótica e extravasamento de fluido intravascular para o interstício levam o paciente para um estado hipovolêmico. E rins hipovolêmicos ativam um dos mecanismos mais famosos da fisiologia humana: o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Por culminar na secreção de aldosterona, a ativação do SRAA leva à retenção hidrossalina por aumento da reabsorção tubular de sódio e água. O excesso de líquido retido por esse mecanismo num vaso com baixa pressão oncótica causa ainda mais extravasamento para o interstício e, portanto, mais edema.

Underfilling

Teoria do overfilling

Se no underfilling tínhamos um paciente com hipovolemia, no overfilling temos um estado hipervolêmico. Esse fato advém da ativação do SRAA por mecanismos provavelmente intrínsecos aos rins (ainda não completamente compreendidos). Com essa ativação teremos, novamente, estímulo à retenção hidrossalina.

Mas no overfilling, a retenção adicional de volume não causa edema por conta do aumento do extravasamento de volume devido à queda da pressão oncótica pela hipoalbuminemia.

Aqui, argumenta-se que o aumento da pressão hidrostática intravascular, devido à retenção de sódio e água, seja responsável pelo edema.

Overfilling

Trocando em míudos, no underfilling o vaso “puxa” menos líquido para seu interior devido à hipoalbuminemia.  No overfilling, por sua vez, o líquido é “empurrado” para interstício por uma pressão hidrostática aumentada, às custas da ativação do SRAA.

Hiperlipidemia e Lipidúria

A hiperlipidemia se deve a um aumento da produção de proteínas pelo fígado, cujo estímulo é a diminuição da pressão oncótica, causada pela diminuição da albumina. Ele também eleva a produção das lipoproteínas. A principal lipoproteína envolvida é o LDL, e coincidentemente a mais aterogênica: o que é péssimo para o paciente.

A hipertrigliceridemia pode ocorrer também, mas é mais rara.

O aumento dos lipídeos séricos leva a uma maior filtração de gorduras nos rins, gerando uma lipidúria evidenciada por corpos graxos ovalados e cilindros graxos, que pode ser identificada pelo exame de urina tipo 1.

Entendi tudo, mas como agir com o paciente?

Com o entendimento dos aspectos fisiológicos fica muito fácil saber manejar um paciente possivelmente portador de síndrome nefrótica!

Veja quando a queixa do paciente deve alertar você a colocar nefrose na sua lista de diagnósticos diferencias:

Dr., comecei a notar que há dois mês, quando acordava, minhas pálpebras estavam inchadas e ao longo do dia meus pés também ficavam um pouco inchados. Nessa semana, já acordei com os pés inchados e meu rosto está cada vez pior!

O edema na maioria das vezes é a queixa principal do paciente!

Normalmente ele se inicia como um edema bipalpebral, mais evidente pela manhã, após longos períodos em decúbito. Ao longo do dia, o líquido extracelular se acumula em regiões mais caudais devido à posição que o paciente ocupa e à ação da gravidade. Com a progressão da doença, o edema piora, podendo levar também à ascite, edema escrotal nos homens e edema de grandes lábios nas mulheres, chegando até uma anasarca (edema generalizado).

É importante avaliar se o paciente pode ter uma doença em outros dois grandes sistemas orgânicos que podem levar a edema, além do renal: os sistemas cardiovascular e hepático.

Lembrem-se que o edema da síndrome nefrótica normalmente é mais insidioso do que o da síndrome nefrítica.

Sem dúvidas, prosseguiríamos a nossa investigação diagnóstica para esse paciente solicitando um exame de urina tipo 1 para triar proteinúria e solicitando em seguida a relação proteína/creatinina ou a proteinúria de 24 horas, caso o sumário de urina detectasse algum grau de proteinúria.

Solicitaríamos também dosagem de albumina sérica e perfil lipídico, pesquisando os outros critérios para fazer o diagnóstico sindrômico.

Outra queixa que pode chegar a você é a seguinte:

Tenho percebido que meu xixi está espumando mais do que o habitual, isso é normal?

Um pouco de espuma na urina é normal devido ao turbilhonamento do líquido durante a micção. Contudo, quando o paciente nota alguma alteração como um aumento na quantidade dessa espuma, é possível que esse paciente esteja apresentando proteinúria, um dos componentes da síndrome nefrótica. Não passe batido por essa queixa, investigue!

Outras queixas que o paciente pode referir são hiporexia (diminuição do apetite); ganho de peso não intencional, devido ao próprio acúmulo de líquido no espaço extracelular; em casos mais graves, pode ocorrer até dispneia devido à derrame pleural.

Etiologia

Depois de definir que o paciente apresenta uma síndrome nefrótica, devemos pensar em qual condição obscura está resultando nessa glomerulopatia.

As etiologias são divididas em primárias e secundárias. As primárias se remetem ao tipo de alteração histológica que a glomerulopatia, sem identificação de uma causa base. As secundárias, por outro lado, são resultantes de doenças sistêmicas.

Etiologias Primárias

Lesão Mínima

Se uma criança apresentar síndrome nefrótica, pense em lesão mínima!

É de longe a causa mais comum na Pediatria, representando cerca de 80% dos casos nos pacientes com idade de um a oito anos!

Nos adultos, essa prevalência cai para 20% e a glomeruloesclerose segmentar e focal toma a dianteira.

O nome lesão mínima deve-se à ausência de alterações ou alterações mínimas nos glomérulos sob análise de microscopia óptica após biópsia. Só com o advento da microscopia eletrônica que pudemos identificar uma fusão podocitária, característica dessa lesão.

Na grande maioria dos casos a lesão mínima é primária e idiopática, mas ela pode ser secundária principalmente à duas condições:

Causas secundária de DLM

O tratamento desse tipo de glomerulopatia é realizado com o uso de drogas imunossupressoras. Isso porque provavelmente as alterações nos glomérulos se devem à ação de células do sistema imune, principalmente linfócitos T!

Em crianças, nem é necessário fazer biópsia antes do tratamento. É quase certo que a etiologia da síndrome nefrótica será lesão mínima, então pode introduzir o corticoide que muito provavelmente o paciente irá melhorar, o prognóstico é bom.

Caso o paciente não responda bem ao corticoide, outras drogas imunossupressoras podem ser utilizadas e em alguns casos, a biópsia é necessária.

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)

A GESF é o tipo histológico mais comum em adultos e tem a característica de ser uma esclerose.

E por que focal? Porque acomete menos de 50% dos glomérulos.

E por que segmentar? Porque só acomete parte da alça de cada glomérulo.

Ela pode ser primária, mas em boa parte dos casos ela é secundária à outras condições como:

  • HIV;
  • Uso de heroína;
  • Neoplasias;
  • Anemia falciforme;
  • Obesidade mórbida;
  • Nefroesclerose hipertensiva;
  • Refluxo vesicoureteral;

O tratamento da GESF primária é similar ao da doença por lesão mínima: utiliza-se corticoterapia e em casos mais difíceis associa-se outros imunossupressores. Além disso, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) ou bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRAs) é interessante, pois eles diminuem proteinúria.

O mecanismo nefroprotetor dessas duas classes de drogas está associado a uma ação vasodilatadora na arteríola eferente glomerular. A princípio você pode pensar que isso é maléfico para o paciente, pois logicamente há uma diminuição da taxa de filtração glomerular.

Mas essa redução é discreta! E em compensação pode haver uma redução de até 40% da proteinúria.

Nefropatia Membranosa ou Glomerulopatia Membranosa

Essa glomerulopatia, caracterizada por um espessamento da membrana basal, é a segunda etiologia mais frequente em adultos no nosso meio.

Também pode ser primária ou secundária, sendo as principais etiologias secundárias:

Causas de nefropatia membranosa

Glomerulonefrite Membranoproliferativa ou Mesangiocapilar

Esse tipo de glomerulopatia deve sempre ser pensada quando o paciente é portador de hepatite C! Outras condições como Lúpus e neoplasias também podem gerar esse padrão histológico de lesão, mas a hepatite C é a causa mais importante!

Quanto à característica da microscopia: o nome já diz tudo: a alteração está relacionada ao mesângio.

Há um aumento da proliferação das células mesangias e isso promove um padrão em duplo-contorno das paredes dos capilares glomerulares.

O tratamento também envolve uso de corticoide e outras drogas imunossupressoras.

Complicações

Boa parte da morbi-mortalidade dos pacientes com síndrome nefrótica está relacionada com suas complicações. Existem diversas, devendo ser ressaltados os fenômenos tromboembólicos e as infecções, que são as mais graves.

Fenômenos tromboembólicos

Quando discutimos a fisiopatologia da síndrome nefrótica vimos que esse pacientes perdem proteínas através do glomérulo, sendo a antitrombina III um desses fatores perdidos.

Além disso, há uma maior síntese de proteínas pelo fígado, inclusive de proteínas pró-coagulantes.

Outros fatores como redução da atividade de proteína C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da fibrinólise e maior agregação plaquetária também parecem estar envolvidos nesse processo.

Principalmente por esses fatores, os portadores de nefrose apresentam um estado de hipercoagulabilidade que os predispõe a eventos tromboembólicos.

Frequentemente há ocorrência de trombose venosa profunda (TVP), especialmente das veias renais!

Você deve sempre suspeitar de trombose de veia renal quando o paciente apresentar:

Sintomas de trombose renal

Infecções

Como já discutimos, os pacientes portadores de síndrome nefrótica perdem imunoglobulinas pelos glomérulos. Essa perda, causa um estado de maior susceptibilidade à infecções.

Lembrem-se que comumente há ascite nesse pacientes. Então, pensando em um doente com suscepitbilidade infeciosa e ascite, devemos temer qual complicação?

Peritonite bacteriana espontânea.

Principalmente por pneumococcus ou E. coli.

Fiquem atentos à dor abdominal com febre nesses pacientes!

 

 

Gostou do post?

Deixe seu comentário!

Responda o nosso quiz e não esqueça de compartilhar com seus colegas.

Toda semana temos novidade no MedicPlus!