Sepse é uma condição grave, na qual a resposta do hospedeiro a uma infecção pode gerar graves consequências.

Especialmente nos países subdesenvolvidos e emergentes, como o nosso, a Sepse é uma patologia que apresenta altas taxas de morbimortalidade.

E o que faz com que essa doença tenha implicações tão graves? Justamente a falha na sua identificação!

Então você, futuro médico, tem agora a oportunidade de aprender pontos-chaves pra não deixar nenhum diagnóstico passar desapercebido por você!

Apesar de um novo consenso de Sepse ter sido publicado recentemente (Sepsis-3), especialistas da América Latina levantaram muitas críticas alegando que as novas definições não se aplicam à nossa realidade e que é ainda importante a utilização dos critérios antigos.

Enquanto temos esse conflito, vamos entender conceitos essenciais dos dois consensos (o mais antigo e o atual) para o entendimento da Sepse no nosso contexto:

A Sepse ocorre quando o hospedeiro apresenta uma resposta exacerbada a alguma condição que está acometendo o organismo, geralmente uma infecção!

No antigo consenso de Sepse, essa seria caracterizada pela chamada Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), associada a um foco infeccioso comprovado.

Logo, para detectar um quadro de Sepse seria necessário:

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A SIRS, por sua vez, é uma condição sistêmica que pode ocorrer também sem associação com infecção, logo, sem o estabelecimento de Sepse, como em casos de queimaduras extensas e traumas, e é uma condição que persiste mesmo após o novo consenso de Sepse, porém dissociada dela!

Para dizermos que o paciente está em SIRS é necessária a identificação de pelo menos 2 dos 4 seguintes critérios:

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Observem que os critérios levam em consideração dois dos sistemas mais importantes do nosso corpo: cardiovascular e respiratório e duas alterações fortemente relacionadas com infecções: febre e variações de leucócitos.

Dentro dos dois grandes sistemas, teremos um critério positivo com alterações para mais, enquanto nas alterações relacionadas com infecções, teremos um critério positivo com alterações extremas, tanto para mais, quanto para menos!

Ainda dentro do antigo protocolo, temos algumas definições importantes dentro do quadro do paciente séptico:

Sepse Grave

Dizemos que o paciente está nesse quadro quando apresenta sinais de perfusão sanguínea inadequada, como: acidose láctica, alteração do nível de consciência, oligúria ou pressão sistólica < 90 mmHg.

A acidose láctica ocorre pela falta de oxigênio proveniente da circulação, que obriga as células a realizarem a quebra da glicose pela via anaeróbia, resultando na produção de ácido láctico. O acúmulo desse ácido provoca um quadro de acidose no sangue. A escassez de oxigênio circulante também tem repercussões no sistema nervoso central, contribuindo para a instalação de um quadro de rebaixamento do nível de consciência.

Já a oligúria ocorre diretamente pelo baixo volume de sangue circulante, diminuindo a quantidade de sangue que chega aos rins para ser filtrada. E a pressão sistólica reduzida é uma consequência do volume progressivamente menor que chega às câmaras cardíacas, provocando pouca distensão do miocárdio, que por sua vez tem um “menor estímulo” para contrair, segundo a lei de Frank-Starling.

Choque Séptico

Quando o paciente se encontra em sepse grave, porém não é responsivo à administração de volume, necessitando de vasopressores para manter a Pressão Arterial (PA), dizemos que ele está em choque séptico.

Disfunção Orgânica Secundária

Também chamada de Falência Múltipla de Órgãos, é um processo lento e progressivo ao qual o paciente em Sepse está sujeito.

Devido ao grande risco de o doente chegar a essa condição e à morbimortalidade associada, todos os pacientes com foco infeccioso pelo menos suspeito devem ser continuamente avaliados com o escore SOFA. Esse escore procura identificar precocemente o processo de falência orgânica, desde o momento da admissão, para que se consiga um valor basal que possa ser comparado com os valores subsequentes.

Os sistemas acompanhados nesse escore são o cardiovascular, respiratório, nervoso central, renal, hepático e de coagulação. Uma mudança de 2 pontos ou mais no escore indica a ocorrência de disfunção orgânica:

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Mas calma!

Você não precisa decorar essa tabela toda! É um escore que está sempre disponível pra consulta, nos mais diversos dispositivos. Então vamos por partes apenas para entendê-la!

Temos 6 sistemas que devem ser avaliados, nossos sistemas mais nobres:

No cardiovascular, vamos observar inicialmente a Pressão Arterial Média (PAM); porém, já vimos que os pacientes muitas vezes precisam de vasopressores para manter a PA; por isso, a necessidade de dopamina, dobutamina e epinefrina para manter a PA estável também faz parte dos critérios do SOFA, incluindo as doses utilizadas.

Já no respiratório, a principal avaliação é feita pela pressão parcial de oxigênio, a PaO2, mas de forma semelhante ao aparelho cardiovascular, os pacientes podem evoluir para uma situação na qual precisem de suporte ventilatório, o que também passa a fazer parte dos critérios.

Em seguida, avaliamos o sistema nervoso central, através da escala de coma de Glasgow. É uma escala que varia de 3 a 15, sendo 3 a pior resposta possível e 15 a melhor. São utilizados 3 parâmetros: a abertura ocular, que pode chegar a até 4 pontos, resposta verbal, 5 pontos, e resposta motora, 6 pontos:

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Os parâmetros renais são os próximos a serem avaliados. Pode ser utilizada apenas a creatinina como critério para definir o escore do paciente. Entretanto, quando houver um débito urinário menor que 500 ml/dia, esse parâmetro pode ser utilizado para graduar o paciente, já entrando automaticamente como um escore 3 ou 4.

Na análise do sistema hepático, vamos utilizar o exame laboratorial que indica a função do fígado: a bilirrubina. Os valores de bilirrubina total são a referência para graduar o escore do paciente nesse ponto do SOFA. O sistema de coagulação, por fim, é avaliado pela contagem das plaquetas, sendo esses valores da tabela em uma referência de x10³ por microlitro.

O escore SOFA é extremamente importante para avaliar disfunção orgânica, porém é um escore bastante extenso! Para facilitar a triagem de paciente graves com critérios mais simples, pode ser realizado um “SOFA rápido” para prever o prognóstico nesses casos.

A presença de pelo menos 2 dos 3 critérios, indica situações mais graves e potencialmente complicadas que devem ser observados de perto em relação à presença ou desenvolvimento de Sepse:

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E onde entra o novo consenso nisso?

O Sepsis-3 prega que os critérios antigos eram sensíveis demais, ou seja, identificavam muita coisa como Sepse que eram quadros pouco graves. É só pensarmos. Pelos critérios antigos, se um paciente tivesse uma faringoamigdalite com febre e leucocitose (bem comum, diga-se de passagem), já estaria em Sepse!

O novo protocolo apresenta justamente uma tentativa de reservar o diagnóstico de Sepse para os casos realmente mais graves! Pra isso, diagnosticar  Sepse requer um foco infeccioso suspeito ou comprovado, associado à disfunção orgânica, traduzida por um escore de pelo menos 2 no SOFA.

Além disso, se o paciente apresentar necessidade de vasopressores para manter a PAM maior ou igual a 65 mmHg E lactato sérico acima de 2 mmol/L, ele é caracterizado como choque séptico! (Sepse grave é uma classificação que não faz mais parte) 

Chegando até aqui, você já está munido das informações necessárias para diagnosticar um paciente em SIRS, em Sepse e suas variáveis, e acompanhar sua gravidade. Vamos agora sumarizar:

5 Pontos Chave Pra Você Não Perder Nenhum Paciente Com SIRS/Sepse

  1. O paciente está em SIRS quando preenche ao menos 2 dos 4 critérios, que levam em conta: FREQUÊNCIA CARDÍACA, RESPIRATÓRIA, FEBRE E CONTAGEM DE LEUCÓCITOS;
  2. Um paciente está em Sepse quando apresenta foco infeccioso associado à disfunção orgânica;
  3. A disfunção orgânica é identificada pelo escore SOFA quando há pontuação a partir de 2 pontos;
  4. Quando o paciente em sepse não responde à reposição volêmica e precisa de vasopressores para manter a PAM e o lactato sérico está acima de 2 mmol/L, dá-se o nome de CHOQUE SÉPTICO;
  5. Os pacientes com suspeita de Sepse podem ser triados pelo SOFA rápido, indicando gravidade na presença de pelo menos 2 dos 3 critérios que levam em conta: FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA, ESTADO DE CONSCIÊNCIA E PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA.

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Referências

Texto:

  • American Medical Association. Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016.
  • Matos GFJ, Victorino JA. Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2004.
  • Neviere R. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. Uptodate, 2016.

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