Todo médico deve ser preparado para acompanhar uma gravidez. A obstetrícia é uma das áreas básicas de atuação na Medicina!

Um dos principais (e mais preocupantes) sintomas que podem ocorrer durante a gestação são os sangramentos genitais.

Quando uma paciente grávida apresenta um sangramento, prepara-se para um cenário de muita pressão em que um diagnóstico deve ser realizado quanto antes.

O raciocínio diagnóstico frente a essa situação difere completamente se a paciente encontra-se no primeiro trimestre da gestação ou mais próximo ao término, no terceiro trimestre. As patologias que levam a sangramento nessas idades gestacionais são totalmente diferentes!

Nesse post, vou mostrar uma forma simples de raciocinar com uma paciente com sangramento genital de primeiro trimestre de modo que possamos chegar a um diagnóstico. Vamos lá!

Conhecendo as principais etiologias

Antes de entrar no mérito do raciocínio, é preciso conhecer quais são as principais etiologias que levam a um sangramento no primeiro trimestre de gravidez.

Podemos dividi-las em quatro grupos:

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As causas genitais não geram tanta dúvida no diagnóstico, um exame ginecológico bem feito já elucida a grande maioria dos casos de lesões locais,  portanto não irei abordá-las aqui.

Abortamento

Uma das principais complicações de uma gravidez é o abortamento! Cerca de 10-15% dos diagnósticos de gravidez evoluem para um abortamento clínico.

Para caracterizar uma perda de gravidez como abortamento, a gestação não deve ter ultrapassado 22 semanas e o concepto não deve pesar mais do que 500g.

Os abortamentos podem ser espontâneos ou provocados, sendo a principal causa espontânea as cromossomopatias. Outras importantes causas de abortamento são as doenças maternas graves, traumatismos, infecções e intoxicações.

O abortamento pode se apresentar numa variedade de formas clínicas:

  • Ameaça de abortamento: gravidez possível, acompanhada de sangramento de origem intra-uterina;
  • Abortamento inevitável: presença de dilatação do colo uterino, acompanhada de sangramento. Pode ser reforçado pela presença de líquido amniótico;
  • Abortamento completo: quando todo o concepto e placenta são expulsos;
  • Abortamento incompleto: quando resta alguma porção do concepto ou da placenta intra-útero;
  • Abortamento infectado: processo de abortamento acompanha infecção;
  • Abortamento retido: morte fetal sem expulsão;
  • Abortamento habitual: duas ou três interrupções sucessivas da gravidez.

A tabela a seguir traz as principais características de cada uma apresentação:

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Gravidez Ectópica

A gravidez ectópica consiste em qualquer condição em que o blastocisto se implanta fora do útero, podendo ser nas tubas, nos ovários ou até na cavidade abdominal, sendo a localização tubária a mais comum!

Essa patologia incide em 1,5%-2% das gestações e é menos comum em primíparas, tendo diversos fatores de risco:

  • História de Doença Inflamatória Pélvica (DIP);
  • Gravidez Ectópica Prévia;
  • Tabagismo;
  • Endometriose;
  • Cirurgia ginecológica prévia;
  • Malformações tubárias;
  • Uso de DIU;
  • Fertilização in vitro;

Boa parte dos casos de gravidez ectópica são diagnosticados antes de apresentarem sintomas. Os dois principais sintomas são a dor abdominal e hemorragia, além, é claro, da amenorreia característica da gestação. Portanto, muitas vezes o quadro é bem semelhante ao de um abortamento espontâneo.

Ela pode ser apresentar de forma aguda, quando ocorre rotura tubária, sintomas são mais intensos e pode até estar acompanhada de irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica.

Ou subaguda, como na maioria dos casos, cursando principalmente com desconforto abdominal.

Doença Trofoblástica Gestacional

Dentre as causas abordadas, a doença trofoblástica gestacional é a causa mais rara de sangramento no primeiro trimestre.

Ela engloba um grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto, que é o primeiro anexo embrionário. Sua apresentação varia em formas benignas e malignas.

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São diversos os fatores de risco para essa patologia:

  • Idade > 40 anos;
  • Intervalo entre partos curto;
  • Síndrome do Ovário Policístico;
  • Abortamentos prévios;
  • Mola Hidatiforme Anterior;
  • Inseminação Artificial;
  • Tabagismo;
  • Exposição à Radiação Ionizante;
  • Uso de contraceptivos orais.

A mola hidatiforme consiste numa degeneração das vilosidades coriônicas. As vilosidades são projeções que recobrem o saco amniótico e penetram no endométrio.

Macroscopicamente são vistas vesículas com líquido claro, semelhantes à cachos de uva. Microscopicamente pode ser observada a proliferação trofoblástica e, principalmente, a degeneração hidrópica (acúmulo de água no espaço intracelular) do estroma e déficit de vascularização.

A mola completa caracteriza-se pela eliminação de grandes vesículas e pela ausência de feto e/ou âmnio. Ocorre degeneração hidrópica em todas as vilosidades coriais. Ela sempre é diploide.

A mola parcial normalmente é triploide, apresenta algum tecido fetal e algumas vilosidade coriais normais.

A apresentação clínica é de sangramento genital intermitente com aumento de volume gradual, útero amolecido, normalmente indolor e maior do que o esperado para a idade gestacional.

Náuseas e vômitos intensos também ocorrem pelos altos níveis de BHCG produzidos pelo tecido.

O útero em sanfona é característico, ocorre um aumento do volume uterino, em seguida há eliminação do material intrauterino com diminuição do seu volume.

Normalmente não há batimentos cardiofetais.

Podem ocorrer cistos teca-luteínicos, geralmente bilaterais, levando a presença de massa anexial palpável ao exame. Esses cistos se localizam nos ovários e decorrem da estimulação do BHCG.

Agora vamos atender alguns pacientes!

Caso 1

Paciente de 26 anos, chega à emergência apresentando sangramento genital há 03 horas, associado à dor abdominal tipo cólica.

Esse é o quadro clássico que chegará nas emergências, vejam como inicialmente essa apresentação pode tanto compor o quadro de um abortamento, uma gravidez ectópica ou uma doença trofoblástica gestacional.

Ela refere passado de DIP há 06 meses e que realizava contracepção injetável há dois anos de forma irregular. Essa é a terceira gestação dela, a primeira gestação ocorreu sem intercorrências com realização de parto normal e na segunda ela provocou um aborto por curetagem. Atualmente está com IG = 07 semanas pela DUM.

Muitas vezes são os antecedentes médicos, ginecológicos e obstétricos que vão nos ajudar a diferenciar as etiologias! A paciente apresenta alguns fatores de risco para apresentar gravidez ectópica: ela teve DIP que promover alterações morfológicas na cavidade uterina e apresenta um passado de curetagem.

No exame físico ela se apresenta descorada, com pulso radial de 107bpm, frequência respiratória de 22ipm. Apresenta dor à palpação profunda do abdome, principalmente na fossa ilíaca direita, sinal de blumberg positivo.

No exame físico podemos observar sinais que corroboram com a perda sanguínea. A paciente está descorada e tem taquicardia! Devemos sempre estar atentos para a instabilidade hemodinâmica.

Além disso, vejam que ela apresenta sinal de irritação peritoneal, que pode estar presente numa rotura de tuba. A irritação peritoneal nos aproxima mais do diagnóstico de gravidez ectópica e nos afasta mais de qualquer tipo de abortamento, que normalmente não gera irritação peritoneal.

Ao exame ginecológico o colo se apresenta fechado, com um sangramento importante oriundo do orifício externo. Há dor ao toque dos fórnices vaginais e a mobilização do colo.

O exame ginecológico é essencial para o raciocínio diagnóstico! O colo fechado afastar o diagnóstico de abortamento inevitável e a dor a mobilização do fórnices está muito relacionada com os casos de rotura de tuba.

Foi solicitado USG transvaginal que não revelou saco gestacional no interior do útero e realizado BHCG quantitativo que foi superior a 1500.

A ultrassonografia transvaginal deve ser sempre solicitada nos casos de sangramento ou dor no primeiro trimestre da gravidez. A ausência de saco gestacional no interior do útero associada um BHCG superior a 1500  praticamente fecha o diagnóstico de prenhez ectópica.

Caso 2

Paciente de 42 anos, chega a emergência com um leve sangramento genital. Ela refere que vem tendo sangramentos de forma intermitente, além de náuseas e vômitos de forma intensa.

Já na identificação da paciente percebemos um fator de risco para essa gravidez: a idade avançada.

Na história devemos atentar para a intensidade das náuseas e vômitos. É normal que durante a gravidez esses sintomas ocorram, mas esses sintomas em elevada intensidade podem estar presentes na doença trofoblástica gestacional, pois os altos níveis de BHCG geram náuseas.

É a segunda gravidez da paciente, na primeira ocorreu um abortamento espontâneo. Ela está com 12 semanas de idade gestacional atualmente.

No exame físico, chama a atenção o crescimento uterino exagerado com consistência amolecida e a ausculta fetal negativa. Há uma massa em fossa ilíaca direita e e outra na esquerda, lobuladas, lisas e indolores a palpação.  Colo fechado, sangramento genital moderado.

Há achados típicos de doença trofoblástica gestacional no exame físico dessa paciente! O aumento do útero, sua consistência amolecida e a ausência de batimentos cardiofetais, todos essas achados levam a pensar nesse diagnóstico.

As massas nas fossas ilíacas podem corresponder aos ovários com cistos tecaluteínicos!

Foi solicitada USG transvaginal que demonstrou massa heterogênea intrauterina, com estruturas anecóicas arredondas e ecos amorfos. O BHCG quantitativo foi de 9800,

As estruturas anecóicas vistas na ultrassonografia correspondem às vesículas da mola hidatiforme e o BHCG encontra-se extremamente elevado para essa idade gestacional, o que também corrobora para esse diagnóstico!

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