Uma das grandes angústias do estudante de medicina é “Como e quando eu vou saber isso tudo?”. De fato. Nos deparamos todos os dias com mais e mais protocolos de diagnóstico, mais e mais fluxogramas de tratamento, mais e mais nomes e doses de medicamentos!

Só de pensar já começa a palpitação!

Mas como em toda profissão, a medicina também possui rotinas. Apesar de cada paciente ser único e apresentar suas próprias nuances, existem situações e condutas rotineiras que se aplicam a uma boa parte da população.

Os diversos contextos da medicina apresentam suas rotinas próprias. Clínica médica, Pediatria, Ginecologia, Emergência e todas as demais! Dominar as rotinas de cada um desses âmbitos já é um grande passo pra manejar bem a grande parte dos pacientes que busca esses serviços.

Nossa proposta pra você é entrarmos nessa trajetória! Você topa?

Começaremos hoje com as  principais rotinas que você deve dominar na Ginecologia e Obstetrícia para as unidades básicas de saúde!

Vamos lá?

Continue lendo para saber mais sobre:

  • Consulta Ginecológica;
  • Preventivo;
  • Mamografia;
  • Corrimento Vaginal;
  • Contracepção;
  • Acompanhamento Pré-Natal.

A Consulta Ginecológica

O motivo mais frequente pelo qual as pacientes procuram o atendimento na ginecologia é para fazer a famosa “consulta de rotina”. Sendo assim, pra manejar bem essas pacientes, é essencial que você saiba realizar uma boa e completa consulta ginecológica!

A primeira coisa a se falar é que uma consulta da ginecologia não tem nada de absurdo em relação à consulta padrão da clínica médica! O que temos de diferente é que algumas coisas passam a ser mais valorizadas na história e outras coisas são acrescentadas ao exame físico.

Começaremos pela história!

A anamnese ginecológica segue o mesmo padrão da consulta geral:

  • Identificação;
  • Queixa Principal (QP);
  • História da Moléstia Atual (HMA);
  • Antecedentes Pessoais;
  • Antecedentes Familiares;
  • Hábitos de Vida;
  • Interrogatório Sistemático;
  • História Psicossocial.

Mas onde está o ponto principal da consulta ginecológica? Nos antecedentes pessoais!

Mas como assim a parte principal da consulta está nos antecedentes?

É que na consulta ginecológica, mais do que nunca, os antecedentes menstruais, sexuais e obstétricos (que fazem parte dos pessoais) têm grande importância para o entendimento da HMA! Geralmente a queixa da paciente está justamente relacionada a esses antecedentes (e por isso eles são muitas vezes relatados na própria HMA).

É essencial, então, que você saiba o que questionar à paciente durante a consulta. Mas antes disso, você vai precisar dominar alguns termos usados na descrição da consulta ginecológica:

Agora sim podemos partir para a avaliação dos antecedentes menstruais e obstétricos propriamente ditos!

Na avaliação dos antecedentes menstruais, você não pode deixar de questionar para a paciente:

  • Menarca;
  • Padrão menstrual;
  • Presença de dismenorreia;
  • Presença de Síndrome Pré-Menstrual (SPM);
  • Data e padrão da última menstruação;
  • Sintomas do climatério (se a idade se aplicar).

Na descrição do padrão menstrual é geralmente utilizado um código: Intervalos dos ciclos / duração / quantidade do sangramento.

O intervalo dos ciclos pode variar dentro da faixa de normalidade entre 26 e 28 dias, enquanto a duração varia de 2 a 6 dias.

Quanto à quantidade do sangramento, ela é descrita em cruzes, variando de +/IV a ++++/IV:

  • +/IV: Sangramento em borra de café;
  • ++/IV: Sangramento vermelho sem coágulos;
  • +++/IV: Sangramento vermelho com coágulos;
  • ++++/IV: Presença de repercussões sistêmicas (como anemia).

Os valores entre + e +++/IV são aceitos como normalidade, porém é sempre importante avaliar o impacto no conforto da paciente e na sua qualidade de vida.

Então, se temos na consulta uma paciente que refere: ciclos ocorrem em um intervalo de 28 dias, durando 4 dias e com sangramento vermelho vivo sem coágulos, vamos descrever como: 28d / 4d / ++/IV.

Agora, na avaliação dos antecedentes sexuais, você deve questionar:

  • Coitarca;
  • Número de parceiros;
  • Vida sexual ativa e, se sim, questionar:
    • Libido;
    • Orgasmos;
    • Frequência com que mantém atividade sexual;
    • Dispareunia;
    • Sinusiorragia.
  • História de doenças sexualmente transmissíveis;
  • Uso de método contraceptivo.

Chegando aos antecedentes obstétricos, o que faremos é traçar a história gestacional da paciente, vamos deixar pra falar disso quando chegarmos na consulta obstétrica!

Então revisando:

Começamos pelos antecedentes menstruais, onde questionamos à paciente quando foi a primeira menstruaçãocomo é essa menstruação, se há dismenorreia e SPM quando ela está ou vai ficar menstruada, assim como a data e padrão da última menstruação e se há sintomas do climatério. Depois vamos aos antecedentes sexuais perguntando a coitarca, o número de parceiros que a paciente já teve e se ela tem vida sexual ativa. Tendo vida sexual ativa, vamos ainda questionar sobre a libido, se ela tem orgasmos, como está a frequência dos coitos e se há dispareunia e/ou sinusiorragia. É importante ainda buscar se a paciente tem algum histórico de doenças sexualmente transmissíveis e se tem hábito de utilizar métodos contraceptivos (se sim, questionar quais).

Com esses pontos em mente, você está pronto para guiar bem uma anamnese ginecológica! Não foi nenhum bicho de sete cabeças, né?

Depois da história, partimos para o exame físico. Nessa parte faremos o exame da clínica médica, acrescentando a avaliação das mamas e genitália (externa e interna).

O exame das mamas pode ser dividido em 4 tempos: a inspeção estática, a inspeção dinâmica, a palpação da região axilar e fossa supraclavicular e a palpação e expressão das mamas.

Para a inspeção estática, a paciente deve estar sentada, com as mãos no colo. Nesse momento você deve observar:

  • Tamanho;
  • Simetria;
  • Presença de abaulamentos, retrações ou lesões;
  • Complexo aréolo-papilar:
    • Coloração da aréola;
    • Tipo de mamilo (intruso ou extruso).
  • Presença de mamas supranumerárias.

A inspeção dinâmica tem como objetivo observar apenas a presença de abaulamentos ou retrações que não são visíveis estaticamente. Para isso a paciente deve adotar uma das seguintes posições:

  • Mãos nos quadris, fazendo força para contrair os músculos peitorais;
  • Mãos atrás da cabeça, movimentando os cotovelos para frente até se encontrarem;
  • Corpo inclinado para a frente, com os braços estendidos para baixo, deixando as mamas pendulares.

No terceiro tempo do exame das mamas, você deve buscar linfonodos palpáveis nas regiões axilares e fossas supraclaviculares. Para entender como isso deve ser feito se imagine de frente para a paciente.

Imaginou?

Você pede a ela que coloque o braço direito no seu ombro esquerdo. Com isso feito, você usa sua mão esquerda para palpar a região axilar direita da paciente (que está justamente em frente à sua mão esquerda!). Depois você repete o processo com o outro lado.

Palpada a região axilar, você pede à paciente que repouse os braços no colo novamente e palpa as fossas supraclaviculares.

No quarto e último tempo do exame das mamas, você vai realizar a palpação, finalizando com a expressão papilar. A palpação tem como objetivo identificar alguma nodulação nas mamas da paciente e observar se há descarga papilar.

Nesse momento, a paciente deve estar deitada, com as mãos atrás do pescoço. Para palpar as mamas, é importante que você se lembre da divisão anatômica em 4 quadrantes. Lembrou?

Com isso em mente, você inicia com uma palpação superficial, utilizando as pontas dos dedos. Ela pode ser feita em 3 sentidos: radial (da periferia para o centro), circular (em sentido horário) ou na vertical.
(Se houver alguma queixa mamária unilateral, sempre inicie o exame pela mama sem queixas).

Já a palpação profunda pode ser feita com os dedos mais profundamente ou com a palma da mão. Independente do método, ela deve ser sempre iniciada pelo quadrante superior lateral da mama.

No fim da palpação você deve realizar a expressão mamária. Utilizando as duas mãos, você parte da base da mama e comprime até aproximadamente 1cm da papila e observa se ocorre descarga mamilar (se ocorrer, avalie e descreva suas características).

Além do exame das mamas, vimos que o exame da genitália também compõe o exame físico da consulta ginecológica. Então vamos a ele!

Para o exame da genitália, tanto externa quanto interna, a paciente deve se encontrar na posição ginecológica, na qual ela fica em decúbito dorsal, com as nádegas no limite da maca, as pernas fletidas (as coxas junto ao abdome) e joelhos separados. A paciente deve ser coberta com um lençol da cintura para baixo, formando uma espécie de tenda.

Durante todo o exame, desde o posicionamento, é de extrema importância priorizar o conforto da paciente! Tenha isso sempre em mente!

Após o posicionamento adequado, deve ser feito o exame da genitália externa. Para isso, você deve estar calçando luvas de procedimento. A avaliação da genitália externa é dividida em inspeção estática e dinâmica.

Na inspeção estática você observa:

  • Trofismo da vulva;
  • Pilificação (distribuição dos pelos);
  • Coaptação (se a vulva é coaptada ou entreaberta);
  • Lesões;
  • Simetria dos grandes e pequenos lábios;
  • Clitoris;
  • Meato uretral;
  • Hímen ou carúnculas himenais;
  • Óstio vaginal;
  • Região das glândulas de Skene e Bartholin (buscando sinais de inflamação).

Todo esse processo é feito apenas com o afastamento dos grandes lábios. Ao fim dessa avaliação, você solicita para a paciente que tussa (manobra de Valsalva) para observar se há descida de alguma das paredes vaginais. Essa é a inspeção dinâmica da vulva!

Em seguida você deve realizar o exame da genitália interna (exame especular) se a paciente tiver o hímen roto, ou seja, se já tiver tido alguma relação sexual. Vamos parar só um momento pra fixar essa informação:

O exame da genitália interna não deve ser realizado na paciente que não tiver o hímen roto!

Sabendo que a paciente pode fazer o exame, você deve afastar os grandes lábios e introduzir o espéculo. O espéculo possui duas valvas. Você vai introduzi-lo com as valvas verticalizadas, apenas um pouco oblíquo com o polo inferior para a esquerda, e levemente inclinado para baixo.

Durante a introdução, você deve ir horizontalizando as valvas lentamente no sentido horário. Quando a introdução estiver completa, você deve lentamente abrir as valvas para afastar as paredes vaginais.

(Não se esqueça de que esse exame pode ser bastante desconfortável, então tente sempre manter a paciente confortável, informando passo a passo do que vai fazer e tranquilizando-a.)

Com o espéculo aberto, você vai observar:

  • Característica das paredes vaginais;
  • Presença de fluxo vaginal;
  • Fundos de saco;
  • Colo uterino.

O colo uterino pode não ser facilmente identificado, mas não se desespere! Se isso acontecer você pode movimentar o espéculo (aberto mesmo), aprofundando-o mais no canal vaginal e direcionando-o para baixo!

Após a observação desses aspectos, você vai retirar o espéculo lentamente ao mesmo tempo que vai fechando, fazendo o movimento inverso ao da introdução. Ou seja, verticalizando lentamente as valvas do espéculo no sentido anti-horário até que elas estejam na mesma posição que estavam no momento da introdução.

O último passo do exame da genitália interna será o toque vaginal. É recomendado trocar a luva que será utilizada para o toque e lubrificar os dedos indicador e médio com vaselina ou creme vaginal. Você deve afastar então os grandes lábios (com o polegar e o anular) e introduzir os dedos (indicador e médio).

Nesse primeiro momento você vai avaliar a característica das paredes vaginais e do colo uterino (tamanho, consistência e mobilidade). Após isso, você utiliza a sua mão livre para palpar o abdome enquanto faz o toque, buscando palpar anexos uterinos e o fundo de saco, esse é chamado de toque vaginal combinado.

No fim do toque, você solicita para a paciente que faça força como se estivesse “segurando o xixi”, para avaliar a suficiência dos músculos do períneo.

Ao fim do exame, você vai descrever tudo o que visualizou! Vamos ver então como ficaria a descrição de um exame físico normal das mamas e da genitália.

Rastreio Para Neoplasias

Uma das coisas mais importantes nas rotinas ginecológicas é o rastreio de câncer de colo uterino e de mama. No caso do câncer de colo, o rastreio é feito através do preventivo, conhecido como Papanicolau ou exame citopatológico do colo do útero. Já o câncer de mama é rastreado através da mamografia.

Preventivo

As atuais diretrizes do Ministério da Saúde recomendam a realização do preventivo para mulheres a partir dos 25 anos, que já tenham iniciado a atividade sexual. Não há recomendação de iniciar antes dessa idade, mesmo que a paciente já tenha iniciado a vida sexual!

Os 2 primeiros exames devem ser realizados com diferença de 1 ano. Caso ambos sejam normais, o preventivo pode ser realizado de 3 em 3 anos a partir daí.

Quando a mulher chega aos 64 anos, caso não tenha nenhum histórico de malignidade e apresente 2 preventivos normais dos últimos 5 anos, a realização do preventivo pode ser suspensa.

Para que o exame possa ser realizado, a mulher deve:

  • Não fazer uso de medicações ou cremes intravaginais ou utilizar duchas vaginais 24 a 48 horas antes do exame;
  • Evitar relações sexuais de 24 a 48 horas antes do exame;
  • Não estar no período menstrual.

Estando apta para a realização do preventivo, a coleta do material será feita na própria consulta, durante o exame especular! Para a realização da coleta você vai precisar ter em mãos:

  • Lâmina com o registro das iniciais da paciente, data da coleta e número do prontuário (em lápis e na parte fosca da lâmina);
  • Espátula de Ayre;
  • Escova endocervical;
  • Lugol;
  • Recipiente com solução fixadora.

Tudo isso deve estar separado e pronto antes que você inicie o exame especular, pois assim que o espéculo for passado e você observar tudo o que precisa para descrever o exame, o preventivo será realizado!

O primeiro passo é fazer a coleta do ectocérvice. Ela é feita com a espátula de Ayre, posicionando sua parte mais protuberante para encaixar no orifício externo do colo.

Com a espátula posicionada, você vai girá-la 360º. Com isso o material foi coletado e você deve colocá-lo na metade da lâmina próxima à parte fosca, passando a espátula 3 vezes no sentido vertical e da esquerda para a direita.

Ou seja, a primeira passada é feita de cima para baixo próximo à parte fosca da lâmina, a segunda da mesma forma, porém à direita da primeira passada e a terceira à direita da segunda.

Agora para a coleta do endocérvice, você vai usar a escova. Ela deve ser inserida no orifício externo do colo e girada 180º. A distribuição desse material na lâmina deve ser feita na outra metade ainda livre. A escova deve ser passada 3 vezes em movimento de rotação da esquerda para a direta.

Com todo o material depositado na lâmina, você deve colocá-la no recipiente com a solução fixadora que normalmente já se encontra disponível nas salas de consulta ginecológica.

O último passo do preventivo é fazer o teste de Schiller. Ele é feito aplicando lugol no colo e observando se ele se cora de marrom (a cor do lugol). Se o colo fica corado com a aplicação o teste é negativo e esse é o esperado. Caso alguma parte ou o colo todo não se core, o teste é positivo e isso levanta suspeita de um processo neoplásico por HPV.

Finalizado o processo, o espéculo será retirado como já vimos mais cedo!

Para que o material coletado da paciente seja analisado, é necessário preencher uma solicitação de preventivo que é enviada juntamente com o material. Essa solicitação deve estar disponível em qualquer unidade de saúde que realize coleta de preventivo, mas é você quem deve preenchê-la!

Para fazer isso, você precisará do RG da paciente, o seu cartão do SUS e o comprovante de residência. Além do preenchimento dos dados pessoais da paciente, você registrará alguns dados da história e achados do exame físico que estarão lá indicados.

Você pode acessar a solicitação clicando no link!

Mamografia

O rastreamento do câncer de mama através da mamografia é um tema intensamente debatido atualmente. As recomendações sobre suas indicações e periodicidade ainda são divergentes entre diferentes fontes.

Nós vamos trabalhar aqui com as recomendações do Ministério da Saúde, mas tenha em mente que Serviços diferentes podem adotar fontes diferentes.

A mamografia para rastreamento do câncer de mama é indicada para mulheres dos 50 aos 69 anos. Está contraindicada a solicitação antes dos 50, assim como após os 70!

Nas faixa etária indicada, o exame deve ser feito de 2 em 2 anos!

Com esse conhecimento da consulta ginecológica, preventivo e solicitação de mamografia você já está preparado para contemplar uma boa parte da rotina ginecológica, mas existem ainda outras situações com as quais você precisará lidar.

Muitas vezes não serão nem os motivos da procura pelo serviço, mas surgirão durante a consulta e você deverá saber manejá-los adequadamente.

As mais frequentes no cotidiano são corrimento vaginal e orientações para métodos contraceptivos.

Vamos lá?

Corrimento Vaginal

O corrimento vaginal, seja relatado espontaneamente ou durante o interrogatório sistemático, é uma queixa ginecológica muito frequente.

Quando a mulher se queixa de corrimento, devemos fazer uma investigação pensando em vulvovaginites (VV). Essas são processos inflamatórios e/ou infecciosos que acometem a vulva, a vagina e podem chegar até o colo (apenas na porção de epitélio escamoso).

As VV podem ter causas infecciosas ou não infecciosas. A grande maioria dos quadros se encontra dentro das causas infecciosas, sendo as principais: Vaginose Bacteriana, Candidíase Vulvovaginal e Tricomoníase.

Apesar de ser um tema muito mais complexo, hoje vamos focar nas principais informações necessárias para se fazer o diagnóstico dessas condições e definir o tratamento adequado. 

A vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase tem quadros clínicos bastante característicos, observe o quadro abaixo onde estão descritos as características do corrimento, apresentação do teste de Schiller, como se apresenta o pH, o resultado do teste das aminas (reação da secreção coletada com Hidróxido de Potássio) e padrão microscópico de cada tipo de VV.

 

É importante nos atentarmos para um detalhe um tanto polêmico em relação às vulvovaginites. A maioria das referências na literatura aponta que apenas a Tricomoníase é caracteristicamente uma Doença Sexualmente Transmissível.

Mesmo com algumas fontes levantando uma pequena porção de transmissão sexual da candidíase, ela e a vaginose bacteriana não entram nessa classificação de doenças.

Agora sabendo das principais características de cada uma dessas VV, fica fácil entender o fluxograma para o diagnóstico dessas doenças:

Agora que você já sabe como identificar se o quadro trata-se de uma vaginose, candidíase ou tricomoníase, é hora de tratar! (Vamos nos orientar pelas recomendações do Ministério da Saúde).

A vaginose bacteriana deve ser tratada preferencialmente com Metronidazol (via oral ou vaginal). Por via oral deve ser feito com 2 comprimidos de 250 mg, 2 vezes por dia por 7 dias. (O comprimido de 250 mg é a apresentação disponível no SUS, porém se a paciente for comprar o medicamento, existe a opção do comprimido de 500 mg, 2 vezes ao dia por 7 dias).

Quando optada pela via vaginal, deve ser feito com o Metronidazol na apresentação de 100 mg/g, utilizando 1 aplicador cheio à noite (ao deitar) por 5 dias.

Já no caso da candidíase, as primeiras opções de tratamento são o Miconazol e a Nistatina. O Miconazol é na apresentação de creme vaginal a 2%, utilizando 1 aplicador cheio via vaginal à noite (ao deitar) por 7 dias. A Nistatina também é administrada via vaginal, na apresentação de 100.000 UI, uma aplicação à noite (ao deitar) por 14 dias.

Existem possibilidades de tratamento via oral para a candidíase, porém são segunda opção. Podem ser usados o Fluconazol 150 mg em dose única ou o Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos 2 vezes por dia por um dia. Esse tratamento via oral está contraindicado para gestantes e mulheres que estão amamentando.

Em casos de candidíase recorrente existem 2 opções:

  • As mesmas opções da terapia para um caso inicial por 14 dias;
  • Fluconazol 150 mg via oral, 1 vez por dia nos dias 1, 4 e 7 seguido de Fluconazol 150 mg via oral, 1 vez por semana por 6 meses.

Quando falamos da tricomoníase, o tratamento indicado é com Metronidazol. Pode ser na apresentação de 400 mg, 5 comprimidos via oral em dose única ou na apresentação de 250 mg, 2 comprimidos via oral 2 vezes por dia por 7 dias. Observe que essa última é exatamente como a da vaginose bacteriana, fica aí a dica!

É importante lembrar que a tricomoníase é transmitida quase exclusivamente por via sexual, portanto o parceiro da paciente também deve ser tratado!

Contracepção

O direito ao planejamento familiar é garantido a todos pela lei. É papel do profissional de saúde fornecer à mulher todas as informações necessárias quanto aos métodos anticoncepcionais disponíveis independente de qualquer crença ou julgamento.

Os métodos anticoncepcionais podem ser divididos em 5 tipos: comportamentais, de barreira, dispositivos intrauterinos (DIU), contracepção hormonal e contracepção cirúrgica. 

Como nosso objetivo hoje não é aprofundar especificamente nesse tema, vamos a 7 dicas práticas sobre contracepção:

  1. Os métodos comportamentais não são rotineiramente indicados. Sua aplicação ocorre nas situações em que há contraindicações ou quando a mulher não quer fazer uso dos outros métodos disponíveis.
  2. Os preservativos masculino (condom) e feminino (condom feminino) são os métodos de barreira que proporcionam proteção contra doenças sexualmente transmissíveis. Entre eles, o condom é o que apresenta proteção mais abrangente. Por esse motivo, é ideal que mesmo com a utilização de outros métodos, o uso do condom seja orientado.
  3. Os anticoncepcionais orais combinados (ACO) são largamente utilizados, porém é necessário ter atenção para suas contraindicações. Entre as diversas, podemos citar como absolutas:  história atual ou prévia de doença cardiovascular, cerebrovascular, TVP ou TEP; PAS > 160 e PAD > 100; risco cardiovascular alto; câncer de mama atual, amamentação (até 6 semanas do parto); enxaqueca com aura.
  4. A depender do perfil da paciente, você pode orientar ACOs com diferentes tipos de progestágenos que terão ações específicas. Para mulheres com acne, orientar ACOs que tenham como progestágeno acetato de ciproterona ou drospirenona. Para mulheres com queixas de retenção hídrica, orientar ACOs que tenham como progestágeno gestodeno ou drospirenona. Para mulheres com queixa de redução da libido, orientar ACOs que tenham como progestágeno levonogestrel, desogestrel, gestodeno, entre outros.
  5. Outras opções de métodos contraceptivos são os anticoncepcionais injetáveis trimestrais, implantes subdérmicosDIUs, entre outros (como vimos no esquema). Os métodos citados têm em comum a não utilização de estrogénos em suas composições, o que faz deles boas opções quando a mulher apresenta contraindicações para os ACOs relacionadas ao estrógeno.
  6. A contracepção cirúrgica é permitida pela lei para mulheres e homens acima de 25 anos ou que possuam pelo menos 2 filhos vivos.
  7. A contracepção de emergência é indicada para os casos de estupro, ruptura de condom, deslocamento de DIU e relação sexual episódica sem uso de método contraceptivo. Dos métodos disponíveis atualmente, o mais efetivo é o de levonogestrel. Deve ser tomado até 5 dias após a relação, porém o ideal é que seja nas primeiras 72 horas. Pode ser usado como 2 comprimidos com espaçamento de 12 horas ou um comprimido único.

Vimos até aqui as principais coisas que você precisa saber na ginecologia. Porém a saúde da mulher passa a seguir um caminho diferente quando as pacientes estão grávidas. Respira fundo, bebe uma água e vamos para a segunda parte do post: obstetrícia!

Obstetrícia: Acompanhamento Pré-Natal

Contanto que a gestação não seja de alto risco, as consultas de pré-natal podem e devem ser feitas na atenção básica seguindo uma rotina.

As rotinas do pré-natal variam de acordo com o trimestre da gestação e é recomendado um mínimo de 6 consultas para que o ele seja considerado completo: 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre.

Antes de iniciar o acompanhamento pré-natal, precisamos confirmar se a paciente está grávida!

O diagnóstico propriamente dito da gravidez pode ser feito de 3 formas:

  • Diagnóstico clínico;
  • Diagnóstico laboratorial;
  • Diagnóstico ultrassonográfico.

Diagnóstico Clínico

Ele é feito pela associação dos 3 tipos de sinais:

  • Sinais de Presunção;
  • Sinais de Probabilidade;
  • Sinais de Certeza.

Os sinais de presunção são aqueles que a própria paciente pode observar e que levantam a questão “Eu estou grávida?”. Eles são o atraso menstrual, manifestações clínicas e modificações anatômicas.

O atraso menstrual habitualmente é a primeira coisa notada pela paciente. Geralmente é o que mais chama atenção e a faz procurar a investigação de gravidez.

As manifestações clínicas são tonturas, sonolência, náuseas, vômitos, salivação excessiva, mudança de apetite e aumento da frequência urinária.

Já as modificações anatômicas são o aumento do volume das mamas, tubérculos de Montgomery, hipersensibilidade dos mamilos, saída de colostro, coloração violácea vulvar e aumento do volume abdominal.

Quando falamos dos sinais de probabilidade, eles são os que podem ser avaliados pelo médico durante o exame físico. São os sinais de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin, amolecimento e aumento do cérvice e aumento das paredes vaginais.

Sinal de Hegar: Amolecimento do istmo uterino que permite a flexão do corpo uterino sobre o colo na realização do toque bimanual.

Sinal de Piskacek: Assimetria uterina durante à palpação, que representa a implantação ovular provocando um crescimento assimétrico.

Sinal de Nobile-Budin: Percepção do preenchimento do fundo de saco da vagina pelo útero gravídico durante o toque vaginal.

Tanto os sinais de presunção quanto os de probabilidade só levantam suspeitas. Apenas os sinais de certeza, como o próprio nome já diz, permitem confirmar a presença de uma gravidez. Eles são a palpação de movimentos fetais, palpação de partes fetais, ausculta de batimentos cardiofetais e o sinal de Puzos.

A palpação de movimentos fetais e partes fetais não é considerada como sinal de certeza se referidas pela paciente. A palpação deve ser feita pelo médico para validar o sinal.

A ausculta de batimentos cardiofetais pode ser feita de duas maneiras: com o sonar, um aparelho portátil, que detecta os batimentos a partir da 12ª semana, ou com o Pinard, um tipo de estetoscópio específico, que só permite a detecção a partir da 20ª semana. Atualmente os sonares são bem disponíveis nas mais diversas unidades de saúde, diminuindo o uso do Pinard.

O sinal de Puzos, também conhecido como Rechaço Fetal, pode ser percebido a partir da 14ª semana de gestação. Ele é identificado durante o toque vaginal, quando o médico realiza um impulso discreto no útero, provocando um deslocamento do feto pelo líquido amniótico, com consequente retorno, que gera um impacto de volta no dedo do médico.

 Diagnóstico Laboratorial

A dosagem do beta-HCG é atualmente o método mais utilizado para confirmação de uma gravidez. Entre 8 e 11 dias após a concepção ele já pode ser detectado no sangue da gestante. Seus valores aumentam rapidamente nos primeiros 60 a 90 dias da gestação. De forma habitual, valores acima de 25 mUI/ml representam um resultado positivo.

Diagnóstico Ultrassonográfico

Outra opção para o diagnóstico de uma gestação é a realização da ultrassonografia (USG), de preferência transvaginal. A partir da 4ª semana pode ser visualizado o saco gestacional e a partir da os batimentos cardiofetais.

Uma vez confirmada a gravidez, a gestante vai iniciar o acompanhamento. O pré-natal possui 3 tipos de rotinas, uma para cada trimestre da gestação. Vamos ver uma a uma!

 Consultas do 1º Trimestre

Essa é a 1ª consulta da gestante! É o momento que teremos para entender todo o contexto gestacional dessa paciente e determinar um acompanhamento bem feito!

Durante a anamnese, você não pode deixar de:

  • Traçar a história gestacional da paciente;
  • Fazer uma triagem de risco;
  • Calcular a Idade Gestacional (IG);
  • Calcular a Data Provável de Parto (DPP);
  • Avaliar o estado vacinal da gestante;
  • Questionar a paciente sobre queixas atuais.

Traçando a história gestacional da paciente: G?P?A?

Nesse ponto, vamos questionar a paciente sobre seu número total de gestações, partos e abortamentos:

  • G: Número de gestações prévias (incluindo aquelas em que houve
    abortamento) e a atual;
    P: Número de partos prévios (o número de partos não é contado pelo número de filhos, ou seja, se uma mulher teve parto de gêmeos, isso é contabilizado como um parto só!);
    A: Número de abortamentos prévios.

Se uma paciente, por exemplo, teve 3 gestações prévias (a atual é a 4ª), 2 partos e 1 abortamento, escreveremos no prontuário: G4P2A1.

Além disso, vamos questionar quantos partos foram cesáreos e quantos normais, se houve alguma complicação nas gestações prévias, se a paciente amamentou e se ela já realizou curetagem.

A triagem de risco: Essa paciente deve ser encaminhada para um pré-natal de alto risco?

A grande maioria das gestantes será acompanhada nas unidades básicas em um pré-natal de baixo risco. Porém, logo na primeira consulta, é essencial fazer uma triagem para verificar se essa gestante não possui algum fator que indique o encaminhamento para um pré-natal de alto risco.

Nessa triagem vamos questionar doenças da paciente (como epilepsia e lúpus eritematoso sistêmico), complicações em gestações prévias (como abortamentos de repetição e doença hipertensiva da gestação) e histórico familiar de doenças da gravidez, entre diversos outros critérios.

Cálculo da IG

Inicialmente a IG será obtida a partir da Data da Última Menstruação (DUM). O primeiro dia da última menstruação é contado como o primeiro dia da gravidez. Com isso em mente, você pode observar em um calendário quantas semanas se passaram desde essa data ou fazer o cálculo.

O cálculo é feito seguindo os passos abaixo:

  • Observe a DUM e a data atual;
  • Observe quantos dias faltam para terminar o mês da DUM (exemplo: se a DUM foi no dia 20 de Abril, faltam 10 dias para terminar o mês, já que Abril tem 30 dias);
  • Determine os meses que estão entre a DUM e a data atual e a quantidade de dias de cada um;
  • Determine os dias já passados do mês atual (exemplo: se estivermos em 5 de Junho, já se passaram 5 dias do mês atual);
  • Some os dias que faltam para terminar o mês da DUM o número de dias de cada mês que se passou entre a DUM e a data atualo número de dias já passados do mês atual;
  • Divida esse valor por 7;
  • O resultado inteiro é o número de semanas e o resto será o número de dias.

Para fixarmos melhor, vamos a um exemplo:

A DUM da gestante foi 20 de Abril e hoje é dia 18 de Agosto. Seguindo o passo a passo temos:

  • Faltaram 10 dias para terminar o mês de abril;
  • Se passaram maio, junho e julho. Maio tem 31 dias, Junho 30 e Julho 31;
  • Já se passaram 18 dias do mês atual;
  • Somando os valores: 10 + 31 + 30 + 31 + 18 = 120;
  • Dividindo agora 120/7 = 17 e resto 1, logo 17 semanas e 1 dias.

Tudo tranquilo?

Vamos continuar!

Apesar do cálculo, após a realização da primeira USG, contanto que ela seja realizada entre a 6ª e 12ª semana, faz-se a confirmação ou correção da IG. Se a USG for realizada após esse período ela não possui mais capacidade de afirmar fidedignamente a IG.

Cálculo da Data Provável de Parto (DPP)

A DPP pode ser calculada a partir da DUM:

Se a DUM for de Janeiro a Março: Dia da DUM + 7 e o mês da DUM + 9;
Se a DUM for de Abril a Dezembro: Dia da DUM + 7, o mês da DUM – 3 e o ano da DUM + 1.
Logo, se uma gestante se apresenta na consulta com uma DUM de 07 de Fevereiro de 2017 (07/02/2017), calculamos a DPP em:

Dia: 07 + 07 = 14
Mês: 02 + 09 = 11 (Novembro)
A DPP dessa paciente é 14 de Novembro de 2017!

Estado vacinal da gestante

As vacinações de rotina para a gestante são a dT (difteria e tétano) e Hepatite B. A Influenza também está indicada quando ocorrem as campanhas nacionais de vacinação. Vamos avaliar se a paciente já foi e há quanto tempo foi vacinada para delimitarmos nossa conduta. Veremos isso mais à frente!

Queixas atuais da paciente

Com a gestação, diversas mudanças ocorrem no corpo da mulher. Com isso, ela pode apresentar diversas queixas como pirose, aumento da frequência urinária, náuseas e vômitos. Em todas as consultas precisamos avaliar a presença dessas queixas e se há algo que podemos fazer para solucioná-las.

Em alguns sintomas, como o aumento da frequência urinária, não haverá nada que poderemos fazer, a não ser orientar a gestante de que isso faz parte do curso normal da gravidez.

Já em outros, como pirose, podemos fazer orientações de alimentação e decúbito que podem aliviar o quadro. Vamos sempre tentar ajudar a gestante, proporcionando seu conforto!

Ao partirmos para o exame físico você deve seguir o mesmo princípio de avaliar tudo o que for possível na paciente. Logo, o exame físico será completo, incluindo o exame ginecológico e a realização do preventivo se o último da paciente tiver sido feito há mais de um ano. (Sim, pode fazer preventivo na mulher grávida, tendo bastante cuidado na coleta do endocérvice, MAS APENAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE!).

Após a avaliação de anamnese e exame físico, é hora de estabelecer a conduta!

Vamos dividir nossa conduta em plano educacional, plano diagnóstico e plano terapêutico.

Plano educacional

Vamos orientar a paciente em relação às mudanças que seu corpo vai sofrer na gravidez e tirar as possíveis dúvidas que ela tenha. Vamos também orientá-la a não fumar ou consumir bebidas alcoólicas durante o período da gestação e a tomar as vacinas, como veremos à frente.

Plano diagnóstico

Nessa primeira consulta é essencial solicitar:

  • Hemograma, tipo sanguíneo e fator Rh (se a paciente referir Rh negativo já pedir Coombs Indireto!);
  • Glicemia de jejum;
  • Sumário de urina e urocultura;
  • Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV.
  • Uma USG obstétrica;
  • Exame da secreção vaginal e parasitológico de fezes APENAS SE INDICAÇÃO CLÍNICA.

Plano terapêutico

Nessa primeira consulta é essencial realizar algumas profilaxias, uma para a gestante e outra para o feto.

Para a gestante, vamos fazer uma profilaxia para anemia com sulfato ferroso!

Já para o feto, vamos fazer a prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural com ácido fólico! O ideal é que a mulher que está planejando engravidar comece a tomar o ácido fólico em média 3 meses antes da gravidez. Se isso tiver sido feito, manteremos a recomendação e se não tiver sido, prescreveremos!

Assim, toda paciente deve sair da consulta com uma prescrição de:

  • Sulfato ferroso: 40 mg de Ferro elementar por dia;
  • Ácido fólico: 5 mg por dia.

Consultas do 2º Trimestre

Como você já fez uma consulta super completa lá no 1º trimestre, nas consultas do 2º e 3º você só precisará atualizar as informações e ir acompanhando a evolução da gravidez!

Na anamnese você deverá:

  • Atualizar a IG;
  • Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última consulta e aparecimento de novas;
  • Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta (veremos isso mais à frente).

O exame físico é onde estará concentrada a maior parte da consulta. A partir do 2º trimestre é acrescentado o exame obstétrico. Ele compreende as manobras de Leopold, a medida da altura uterina e a ausculta dos batimentos cardiofetais.

As manobras de Leopold

São 4 manobras que permitem definir o posicionamento do feto dentro do útero.

A primeira manobra é de delimitação do fundo uterino. Você deve estar posicionado do lado direito da paciente e com as duas mãos palpar e delimitar o fundo do útero. Nesse momento você já vai sentir qual polo do feto se encontra no fundo uterino, o que já dá uma primeira ideia se o feto está longitudinal ou transversal.

A segunda manobra tem como objetivo localizar o dorso da criança. Do mesmo local onde suas mãos estavam no fim da primeira manobra, você segue palpando as laterais em sentido caudal.

O lado mais “cheio” e homogêneo corresponde ao lado em que está o dorso do feto. Se nenhum dos lados for compatível com essa descrição, o feto provavelmente se encontra transversal.

Já a terceira manobra é feita para definir a mobilidade do polo fetal que se encontra na pelve e a apresentação do feto. Existem diversas apresentações, porém as mais comuns são cefálica (quando a cabeça da criança está na pelve materna), pélvica (quando a pelve da criança está na pelve materna) e córmica (quando o feto está transversal e seu ombro se encontra na pelve materna).

Você deve utilizar apenas os dedos indicador e polegar de uma mão para tentar pegar o polo que se encontra na pelve e mobilizá-lo de um lado para o outro. A sensação de estar “pegando uma bola” corresponde a uma apresentação cefálica, que é a mais comum. Se o polo se movimenta com a mobilização, ele está móvel e alto.

A quarta e última manobra tem como objetivo identificar se o feto já está insinuado, ou seja, se o polo está bem penetrado na bacia. Você deve se virar de costas para a cabeça da paciente e com ambas as mãos tentar palpar o polo na pelve. Se você consegue abarcar o polo com as mãos, o feto ainda não está insinuado.

Medida da altura uterina

Apesar de não ser parte das manobras de Leopold, a medida do fundo uterino geralmente é feita logo após a delimitação do fundo.

Após delimitar o fundo, você deve palpar a sínfise púbica e com uma fita métrica ir medindo a distância até o ponto onde o fundo foi palpado.

A altura uterina pode ser correlacionada com a IG da 12ª até a 32ª semana:

  • 12 semanas: Logo acima da sínfise púbica;
  • 16 semanas: Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
  • 20 semanas: Cicatriz umbilical;
  • Da 20ª a 32ª semana: A altura uterina (em cm) corresponde à IG.

Ausculta dos batimentos cardiofetais

Esse passo do exame obstétrico deve ser feito por último, pois dependemos das informações das manobras de Leopold para definir o local da ausculta.

Independente do equipamento utilizado (Pinard ou sonar), ele deve ser posicionado no mesmo lado em que se encontra o dorso do feto e no polo cefálico.

Os batimentos do feto são considerados normais na faixa entre 120 e 160 bpm.

Na conduta, deve ser repetido o plano educacional e mantido o terapêutico (sulfato ferroso e ácido fólico). O que teremos de diferente aqui é o plano diagnóstico.

Na rotina do pré-natal de baixo risco os exames que devem ser realizados no 2º trimestre são:

  • TOTG (sua indicação depende do resultado da glicemia de jejum do 1º trimestre*);
  • Coombs indireto (se o Rh for negativo*).

*Veremos isso mais à frente no tópico Acompanhamento dos Exames!

Consultas do 3º Trimestre

As consultas do 3º trimestre são muito semelhantes às do 2º, com diferença apenas no plano diagnóstico.

Então vamos aproveitar esse momento pra sumarizar tudo do 2º trimestre e revisar!

  • Anamnese:
    • Atualizar a IG;
    • Questionar a paciente sobre a evolução das queixas da última consulta e aparecimento de novas;
    • Receber e avaliar os exames solicitados na última consulta.
  • Exame físico:
    • Geral;
    • Obstétrico:
      • Manobras de Leopold;
      • Medida do fundo uterino;
      • Batimentos cardiofetais.
  • Plano educacional:
    • Orientações quanto às queixas da paciente e evolução da gestação;
    • Orientações quanto às vacinações.
  • Plano terapêutico:
    • Manutenção do sulfato ferroso e ácido fólico.

No plano diagnóstico do 3º trimestre você deve solicitar:

  • Hemograma;
  • Glicemia de jejum;
  • Coombs indireto (se Rh negativo);
  • Sumário de urina e urocultura;
  • Sorologias: Toxoplasmose, hepatite, sífilis e HIV;
  • Bacterioscopia da secreção vaginal (deve ser feito a partir da 37ª semana).

Alguns cuidados com a gestante devem ser tomados durante toda a gestação, sendo checados em todas as consultas. Eles são o acompanhamento dos exames solicitados, vacinações na gestação e avaliação do estado nutricional da gestante.

Acompanhamento dos Exames

Vimos que em cada trimestre devemos solicitar alguns exames complementares para as gestantes. Diante de certos resultados, condutas podem ser necessárias. Veremos agora as principais condutas da rotina:

Vacinação na Gestação

Vimos mais cedo que existem 2 vacinas de rotina para as gestantes: Hepatite B e dT (também chamada de dupla adulta). Vamos entender agora como deveremos fazer os esquemas de acordo com as diferentes condições de cada gestante.

Quando for optado pela vacinação da gestante, você deve ter em mente que a Hepatite B só pode ser administrada após o primeiro trimestre da gestação e a DTPa a partir da 20ª semana da gestação e até 45 após o parto.

Observe atentamente que o esquema da dT/DTPa foi modificado recentemente no Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde!

Agora, há obrigatoriedade da DTPa em todas as gestações independente do tempo da última dose e o período para a administração dessa vacina aumentou, sendo possível vacinar a mulher grávida da 20ª semana da gestação até 45 dias após o parto!

Avaliação do Estado Nutricional da Gestante

Sabemos que é normal e saudável que a gestante ganhe peso durante o curso da gravidez. Porém esse ganho de peso não pode ser descontrolado.

Para sabermos o quanto de peso a gestante poderá ganhar para se manter saudável, devemos nos basear no seu IMC prévio (antes de engravidar).

É isso aí! Com esse conhecimento dominado não há mais necessidade de palpitação quando o preceptor falar “hoje você vai atender GO”!

O que me diz? Gostou do post?

Deixa pra gente o seu comentário!

Referências:

Texto:

  • Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco. Ministério da Saúde, 2012.
  • Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde. INCA, 2016.
  • Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil. Ministério da Saúde. INCA, 2015.
  • Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ministério da Saúde, 2015.
  • Programa Nacional de Imunizações. Ministério da Saúde, 2017.
  • Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.

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