No curso de medicina, com exceção daqueles que querem se especializar na área, muitos estudantes deixam as doenças psiquiátricas um pouco de lado. Muito disso se deve à crença geral de que “o assunto é muito específico” ou “só o psiquiatra vai lidar com isso”. Mas vamos pensar. Um dia você será médico generalista. Um dia você terá que estar preparado para lidar com qualquer coisa que aparecer no seu plantão. Inclusive transtornos psiquiátricos.

Então como nos preparamos para o imprevisível?

Felizmente, a causa da ida da maioria dos pacientes psiquiátricos a uma emergência pode ser resumida em uma palavra: Psicose.

Na grande maioria das vezes, o que leva um paciente com doença mental ao pronto-socorro é um quadro psicótico. Precisamos, então, estar aptos a identificar tal quadro e tomar as medidas imediatas necessárias para controlar esses pacientes.

 

Entendendo a psicose


Quando a psicose acontece, o paciente perde sua crítica em relação à realidade.

O psicótico deixa de ter a capacidade de dizer o que é real e o que não é.

Esses pacientes costumam apresentar: delírios, alucinações, desorganização do pensamento, comportamento motor desorganizado ou anormal e até sintomas negativos. Vamos entender um por um.

Delírios

Os delírios são alterações do pensamentocrenças que o paciente apresenta. E essas crenças não são questionáveis. Independente de qualquer evidência. Não importa o que você diga ao indivíduo, nada vai mudar o que ele acredita.

Esses delírios podem ser classificados de acordo com seu conteúdo. Existem os delírios persecutórios (“estão me vigiando”, “pessoas estão me seguindo”), de grandeza (“eu sou o filho perdido da Beyoncé”, “eu descobri a internet”), de referência (“isso aí que o Luciano Huck falou na TV foi um recado pra mim”) e diversos outros.

Existem ainda os delírios chamados de bizarros. São delírios que não fazem sentido para indivíduos inseridos no mesmo contexto cultural.

Tudo bem que como delírios que são, todos podem parecer sem sentido. Mas a diferença aqui é a plausibilidade.

Um paciente acredita que a imprensa colocou câmeras na sua casa pra divulgar sua privacidade. Mesmo que pouco provável, não é impossível.

Agora um paciente acredita que seu cérebro foi substituído por uma esfera de energia negra; os responsáveis fizeram tudo sem deixar nenhuma cicatriz. É algo que não existe no nosso contexto cultural.

Alucinações

Essas são percepções dos pacientes que acontecem sem nenhum estímulo externo. Por isso diferem das ilusões, que são percepções distorcidas de um estímulo real.

Por exemplo, um paciente com ilusão enxerga sua própria sombra com o formato de um dragão. Ele tinha um estímulo visual real (a sombra), mas o enxergou de forma distorcida.

Já no caso do paciente com alucinação ele enxerga uma sombra diferente da sua que fica atrás dele ou ouve vozes. O estímulo não existe. Não há nenhuma imagem real que é distorcida na sombra e não há nenhum som real distorcido nas vozes.

As alucinações são tão vívidas para um indivíduo psicótico quanto qualquer estímulo para um indivíduo normal e elas podem acontecer em qualquer modalidade sensorial.

Desorganização do pensamento

Como o próprio nome diz, nesses casos o paciente perde a organização do seu pensamento. Isso pode ser observado através de sua fala.

Como essa desorganização pode variar de leve a grave, para ser considerada um sintoma, deve representar um prejuízo significativo à comunicação do indivíduo.

O discurso pode se apresentar apenas levemente desorganizado. O paciente pode ter afrouxamento das associações (fugir rapidamente dos tópicos) ou tangencialidade (apresentar respostas que não tem relação com as perguntas feitas). Porém, existem casos de desorganização tão graves que o discurso pode chegar a ficar incompreensível.

Comportamento motor desorganizado ou anormal

Esses sintomas podem ser extremamente variáveis. O paciente pode apresentar apenas um comportamento considerado “pueril“, infantil, porém também pode ter agitação grave e imprevisível.

O ponto mais complicado do comportamento motor desorganizado é a catatonia. Ela se caracteriza pela redução grave da resposta a estímulos do ambiente: diminuição da reatividade.

O comportamento catatônico tem dois extremos. Um lado é o paciente negativo, com posturas rígidas ou inapropriadas, falta de respostas verbais (mutismo) e motoras (estupor). O outro lado é o paciente com atividade motora excessiva, porém sem propósito e sem causa aparente, a chamada excitação catatônica.

Sintomas negativos

São mais característicos de pacientes esquizofrênicos, estando pouco presentes nos outros transtornos psicóticos. Esse conjunto se refere a uma variedade de sintomas como: expressão emocional diminuídaredução do interesse nas atividades e redução das atividades motoras.

Na dúvida, imagine uma pessoa introspectiva e triste. É a essência dos sintomas negativos.

 

Quem psicotiza


Uma vez que o paciente estiver psicótico, nós podemos encaixá-lo em um de três grupos de acordo com a causa subjacente à sua psicose.

esquema-1

Para a condução na emergência é importante definir a qual desses três grupos o paciente pertence. Essa distinção deve ser feita pois, em se tratando de psicose por substância ou associada a outras condições médicas, existirão medidas que deverão ser tomadas na própria emergência. Em relação às doenças psiquiátricas primárias, não é essencial saber qual delas o paciente possui, já que não vai interferir no manejo do pronto socorro. Ter noções básicas para encaminhar o paciente com ao menos uma suspeita, porém, pode trazer benefícios na condução do indivíduo.

Vamos então entender um pouco de cada um desses grupos.

No espectro das doenças psiquiátricas primárias, temos a esquizofrenia, o transtorno esquizofreniforme, o transtorno esquizoafetivo, o transtorno psicótico breve, a depressão maior e transtorno bipolar.  De todos esses, a esquizofrenia e o transtorno bipolar são os responsáveis pela grande maioria dos casos de psicose que vão parar na emergência. Abordaremos os detalhes dessas doenças em outro momento. Por enquanto, vamos manter o foco na psicose!

psicose induzida por substâncias, por sua vez, pode ocorrer tanto pela exposição, quanto pela abstinência. As principais substâncias envolvidas são o álcool, cannabisanfetamina e cocaína. Entretanto, outros alucinógenos, inalantes e sedativos podem também provocar a psicose.

O último grupo,  a psicose associada a outras condições médicas, abrange uma série de doenças que podem levar o indivíduo a psicotizar. Entre elas temos:

  1. Alterações endócrinas, como tireoidopatias e disfunção adrenal;
  2. Alterações hepáticas, como encefalopatia hepática;
  3. Disfunções metabólicas, como a doença de Wilson;
  4. Doenças infecciosas, como HIV e sífilis;
  5. Doenças neurodegenerativas, Alzheimer, Parkinson e Huntington;
  6. Deficiência vitamínica, no caso da B12.

 

O paciente chegou


A grande parte desses pacientes chega na emergência agitado e/ou agressivo, ou evolui para este tipo de comportamento. Boa parte das vezes, também, o paciente não vai por conta própria ao serviço, ele é levado por alguém. Isso contribui para que ele não seja colaborativo.

É importante termos em mente que ao manejar um paciente psicótico, nosso objetivo não será tirá-lo da psicose. Isso não vai acontecer. O objetivo do atendimento é estabilizar o paciente e depois tomar as medidas posteriores adequadas para cada caso.

Sabendo disso, nós vamos começar nosso atendimento observando se o paciente está agitado/agressivo ou, caso não esteja, se ele apresenta sinais de comportamento violento iminente:

esquema-2

Observando esses sinais e definindo o perfil do paciente, nós partimos para as medidas diretas a serem tomadas.

Existem três abordagens para o manejo desses pacientes. A abordagem verbal, a sedação química e a contenção física. Essas medidas devem ser pensadas como uma escada. A mais básica é a verbal. Caso o paciente não responda, entra a sedação. Caso ele ainda não responda ou caso já apresente indicações desde o início, deve ser feita a contenção.

Abordagem verbal

Se fosse possível, o ideal seria que todos os pacientes pudessem ser controlados com a abordagem verbal. Essa, entretanto, não é a realidade. São muito poucos os pacientes que tem uma resposta efetiva. O perfil de indivíduos que se dá melhor com essa abordagem são os agitados, porém cooperativos.

Apesar de subjetivo, existem algumas recomendações para conversar com esses indivíduos. Os pontos principais são respeitar o espaço do pacienteusar linguagem clara e simplesmanter uma postura calma evitar encarar o paciente.

Sedação química

Uma vez que a abordagem verbal por si só não for capaz de controlar o paciente, como ocorre na maioria dos casos, devemos partir para a sedação química. Uma vez identificada a necessidade dessa abordagem farmacológica, ela deve ser realizada o quanto antes para evitar a necessidade da contenção física.

As classes de fármacos que podem ser utilizados são os antipsicóticos de primeira ou segunda geração e os benzodiazepínicos. Não vamos discutir aqui psicofarmacologia, porém é importante saber alguns conceitos.

Os antipsicóticos de primeira e segunda geração diferem principalmente pela quantidade de efeitos adversos. Os de segunda geração, também chamados de atípicos, possuem menos. Entretanto, na emergência, os de primeira geração são muito mais utilizados para um controle rápido e eficaz dos pacientes.

Já em relação aos benzodiazepínicos, eles são ansiolíticos, atuam diminuindo a transmissão de estímulos nervosos. São também eficazes para o manejo do paciente psicótico, porém não tão utilizados como os antipsicóticos de primeira geração.

Então qual fármaco você vai escolher?

Para a maioria absoluta dos pacientes, a primeira escolha é o antipsicótico de primeira geração. Geralmente utiliza-se o haloperidol. Caso o paciente esteja MUITO agressivo, pode ser feita a combinação do haloperidol com um benzodiazepínico, como o diazepam. O que temos de diferente é que, especialmente nos casos de psicose induzida por substância estimulante, atualmente a recomendação é que se utilize um benzodiazepínico, midazolam ou diazepam. Os antipsicóticos de segunda geração ficam sempre como opção alternativa.

Vamos entender como fazer a administração dessas drogas.

 

fluxograma

Contenção física

contenção é sempre a última opção. Ela não deve ser usada por conveniência ou como punição para o paciente, é sempre para o seu bem. Com o mesmo princípio, assim que possível ela deve ser retirada.

A restrição física do paciente está indicada se houver risco iminente a terceirosrisco iminente ao próprio paciente e prejuízo à administração do tratamento. Em alguns casos pode ser considerado o isolamento do paciente. Essa medida deve ser estudada com cautela, pois em alguns casos pode ser prejudicial ao indivíduo. O isolamento é absolutamente contraindicado  se o paciente tiver ideação suicida, histórico de auto-mutilação ou se estiver hemodinamicamente instável.

Medidas complementares

A abordagem verbal, farmacológica e contenção física são o tripé do manejo de indivíduos psicóticos. O que vimos se aplica a todos os pacientes em geral. Porém, você também lembra que a psicose pode ser provocada por diversas causas. Logo, além de estabilizarmos o paciente com o tripé do atendimento, precisaremos tomar medidas complementares para resolver a causa-base, se isso for possível. Dessa forma, se o paciente possui uma tireoidopatia descompensada, vamos corrigi-la, se ele possui deficiência de vitamina B12, vamos fazer a reposição e assim por diante.

 

E agora, é só encaminhar para o psiquiatra?


Você tomou todas as medidas adequadas na emergência. O paciente ainda está psicótico, porém estável.

O que fazer?

Interna? Encaminha para o psiquiatra? Manda embora e o paciente que se vire?

Basicamente temos dois caminhos. Internar o paciente ou liberá-lo com encaminhamento para o especialista.  Isso quer dizer que vamos mandar para casa pacientes que ainda estarão psicóticos? Sim. Nosso trabalho na emergência será apenas o de estabilizar o quadro.

Mas como saber qual caminho tomar?

Podemos pensar assim. No geral, todos os paciente serão liberados. O indivíduo só será internado se oferecer risco à vida de terceiros ou à própria vida.

O risco à vida de terceiros é simples de entender. Acontece quando o paciente acredita que alguém quer fazer mal a ele, o persegue ou representa alguma ameaça. Nessas situações há o risco de o paciente tentar matar a origem da ameaça.

Já em relação ao risco à própria vida, temos duas formas de pensar. Uma é o risco de o paciente cometer suicídio, que é a primeira coisa que vem à mente quando falamos de risco à própria vida. A grande questão em relação ao paciente suicida é que ele só poderá ser internado se a instituição tiver estrutura para isso. Como assim? O indivíduo em risco de cometer suicídio precisa de uma equipe ao seu lado, “vigiando” 24 horas por dia. Infelizmente, na realidade brasileira a maioria das instituições não tem esse tipo de recurso disponível.

A outra vertente do risco à vida do paciente se refere a indivíduos que não são aceitos pela sociedade. Um morador de rua que corre atrás das pessoas. Um indivíduo que cometeu um homicídio e agora foi solto. Esses pacientes tendem a ser agredidos e linchados nas ruas, portanto devem ser internados para sua própria segurança.

 

Pudemos ver, então, que os transtornos psiquiátricos não são de responsabilidade apenas do psiquiatra. Há muito que podemos fazer como médicos generalistas para ajudar esses pacientes. Agora, sabendo disso, você pode se preparar para receber e manejar bem qualquer paciente psicótico que chegar no seu plantão. Só depende de você!

E aí, gostou do post? Compartilhe com seus amigos e deixe seu comentário ou dúvida! Estamos aqui para aprender juntos! Aproveita e clica no botão abaixo pra ver se você fixou direitinho os conceitos da psicose!

 

Referências

Texto:

  • Marder S, Davis M. Clinical manifestations, differential diagnosis, and initial management of psychosis in adults. Uptodate, 2016.
  • Moore G, Pfaff JA. Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult. Uptodate, 2016.
  • Associação americana de psiquiatria. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5ª edição, 2014.

Imagem:

  • Freepik.com