Há alguns anos, novembro foi eleito como um mês de conscientização sobre a saúde do homem. E, nesse contexto, uma patologia muito incidente na população masculina ganhou um destaque adicional: o câncer de próstata.

Apesar de ser uma campanha de grande destaque na mídia e nas organizações de saúde, confesso que não conhecia muito a respeito, a ponto de me perguntar a certo tempo atrás: qual é mesmo o objetivo do novembro azul? Seria uma período em que se solicita exames para diagnóstico precoce de câncer de próstata? Ou uma oportunidade para discutir saúde do homem de maneira mais abrangente?

Se a resposta para esse pergunta fosse realizar screening (rastreamento) para câncer de próstata, outras questões surgiriam. Isso porque, de maneira geral, os métodos de screening populacional, ou seja rastrear todas as pessoas de determinada faixa etária para determinadas doenças, geram polêmica.

Por um lado, estão aqueles que corroboram com o argumento de que o diagnóstico precoce é a melhor maneira para reduzir a mortalidade por essas doenças e, por outro, há quem defenda que essas estratégias levam a mais malefícios que a benefícios em uma base populacional.

Confesso que, como estudante, me sinto confuso diante dessa situação. Realmente, imagino que deva ser muito pior tratar um paciente com câncer de próstata que já apresente doença metastática ao diagnóstico inicial do que diagnosticá-lo em um estágio em que a cura seja possível e paciente tenha maior sobrevida e menor sofrimento. Mas, reconheço o impasse de que biópsias de próstata devam ser indicadas desnecessariamente, baseadas em resultados dos níveis de PSA, que podem variar com uma série de condições benignas e até não patológicas.

E a constatação da medicina baseada em evidências que me é mais difícil de assimilar: muitos pacientes seriam realmente diagnosticados com câncer de próstata em estágio inicial e seriam tratados, porém o tratamento lhes traria mais malefícios que benefícios.

Como assim tratar um câncer de próstata em estágio inicial pode ser ruim na relação custo/benefício?

Para nos ajudar a responder essas perguntas, decidimos buscar ajuda de quem vive o assunto no seu cotiano, com excelência. Decidimos entrevistá-lo para obter respostas sobre o que é feito na prática.

Nosso convidado é Dr. Breno Dauster, graduado em medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, urologista pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, especialista em uro-oncologia pelo INCA e em videolaparoscopia após fellow na McGill University no Canadá. Atualmente é coordenador do serviço de urologia do Hospital Aristides Maltez, em Salvador, Bahia.

Dr Breno nos ajudou a entender importantes questões acerca da temática neoplasia de próstata/novembro azul, como:

  • O screening deve ser feito atualmente? Como?
  • O que, de fato, é o novembro azul?
  • Qual a magnitude do problema neoplasia de próstata?
  • Cirurgia convencional versus Videolaparoscopia versus Cirurgia robótica.
  • E outras questões!

Sem mais delongas, pega um cafézinho e boa leitura!

MedicPlus - O screening para neoplasia de próstata é um tema bastante controverso. A que esse termo se refere e como é feito atualmente?

Breno Dauster – A premissa da estratégia de screening é a de que o câncer de próstata deveria ser pesquisado de forma ativa para tentar diminuir a mortalidade, já que, num passado não distante, um terço dos pacientes tinham diagnóstico inicial já com doença metastática.

Um paciente com doença metastática tem mortalidade câncer-específica muito grande. Em oncologia, se fala em dois tipos de mortalidade: a mortalidade câncer-específica, na qual a própria doença oncológica é a causa do óbito ocorrido, e a sobrevida global que, além da mortalidade câncer-específica, inclui morte por doenças competitivas. Por que o câncer de próstata incide numa população com idade mais avançada. Logo, o paciente pode vir a óbito em decorrência de um infarto agudo do miocárdio, de uma pneumonia ou de um tromboembolismo pulmonar, e não necessariamente do câncer que ele carrega.

Com a popularização do PSA e sua utilização, houve um aumento absurdo na incidência do câncer de próstata e uma migração para estágios mais iniciais da doença ao diagnóstico. O problema é que, como começou-se a diagnosticar pacientes em estágios inciais, criou-se a dúvida: operar pacientes de baixo risco num estágio precoce alteraria a sobrevida global ou não? Ou seja, estaríamos dando ao doente o benefício de viver mais por conta da intervenção cirúrgica?

Após algumas publicações que compararam pacientes de baixo risco que foram tratados cirurgicamente visando a cura com indivíduos que foram observados por 15 anos, viu-se que a mortalidade câncer-específica foi muito semelhante. A mortalidade global também foi semelhante por conta da idade ao diagnóstico que aumenta o risco para certas doenças, como já discutimos.

Então o que hoje a gente recomenda é que, antes de entrar em screening, o paciente seja esclarecido de que pode haver um benefício no diagnóstico precoce do câncer de próstata, principalmente aqueles que têm uma doença de agressividade mais alta, baseado em classificações anatomo-patológicas.

O paciente que tenha uma doença com baixo grau de agressividade eventualmente não precise de tratamento curativo.

O US Task Force, há alguns anos atrás, fez uma meta-análise com os trabalhos que avaliam prevenção do câncer de próstata e a achou um número necessário para tratar (NNT) de 35 pacientes, um número considerado muito alto para ter benefício de sobrevida. Com isso a organização (US Task Force) disse que não é custo-eficaz fazer rastreamento de câncer de próstata.

O que aconteceu foi que, logo depois disso, os EUA pararam de indicar estratégias de screening para a população masculina, exceto para pacientes de risco maior. Como resultado, os pacientes estão mudando para estágios mais avançados ao diagnóstico inicial. O que não se sabe ainda é se isso vai alterar a mortalidade do câncer de próstata ou não.

Então o que fica de mensagem? Que devemos, sim, fazer prevenção mas que devemos esclarecer ao paciente o que essa estratégia pode trazer de benefício e de malefício.

Quando falamos em benefício é fácil de entender: diagnosticar uma doença num estágio inicial, determinar se ela é baixo, intermediário ou de alto grau e então decidir se vamos intervir ou não, junto com o paciente. Podemos por exemplo, diante de uma doença de baixo grau, decidir não tratar, se isso for possível.

Mas por que não trataríamos? Para tentar diminuir as complicações do tratamento que, eventualmente, não traria benefício em sobrevida.

Por outro lado, poderíamos estar diante de um paciente diagnosticado precocemente com uma doença de alto grau de agressividade através de uma estratégia de prevenção esclarecida. Para esse paciente a intervenção curativa, apesar das possíveis complicações, pode evitar uma evolução desfavorável e aumentar a sua sobrevida.

Os malefícios, apesar de não serem tão claros, existem. Fazer um PSA anualmente em paciente de 50 anos de idade, branco, que não tem história familiar, descendente de europeus, pode ocasionar a progressão da investigação diagnóstica para uma biópsia de próstata desnecessariamente por conta de oscilações do PSA. Essas oscilações são frequentes e acontecem em virtude de uma série de condições. A biópsia prostática carrega um risco de 4 a 6% de infecção grave com necessidade de internação e tratamento com antibióticos. Então o custo social e individual de uma estratégia de screening em termos populacionais pode levar a um malefício de overdiagnosis e overtreatment dessa doença.

Hoje se recomenda que os pacientes a serem pesquisados são os homens dos 50 aos 69 anos de idade com o esclarecimento que falamos antes. Ele faz o primeiro PSA e, se resultado estiver dentro dos limites preconizados para a idade, pode repetir a cada dois anos. Caso o PSA venha alterado teríamos que avaliar e, talvez, indicar uma biópsia. Digo talvez porque essa avaliação deve ser individualizada. Vamos utilizar outras ferramentas para ver se ele tem um risco mais alto ou não, como a densidade do PSA, que é a divisão do PSA pelo volume da próstata em gramas, a relação do PSA livre com o PSA total, entre outras.

Então o que fica de mensagem? Que devemos, sim, fazer prevenção mas que devemos esclarecer ao paciente o que essa estratégia pode trazer de benefício e de malefício.

- Dr. Breno Dauster

MP - No caso, seria uma procura do paciente por fazer uma prevenção. O urologista, então, conversa com ele e esclarece?

BD – Hoje é assim que se faz. A procura populacional parece não ter um benefício real do ponto de vista custo-eficaz.  Não temos política de rastreamento do governo. Existe uma orientação da Sociedade Brasileira de Urologia, que é diferente do que as Sociedades Americana e Europeia preconizam. O que a gente recomenda é que o paciente procure seu urologista para discutir o tema screening.

MP - Excelente! O novembro azul é uma iniciativa que busca essa conscientização ou tem a finalidade de promover screening de câncer de próstata?

BD – O novembro azul veio das temáticas de conscientização em saúde. O problema do homem talvez seja muito mais a falta da procura do cuidado médico do que o câncer de próstata em si. Então, na verdade, o novembro azul foi uma iniciativa da Sociedade Brasileira de Urologia, depois que foi criado o outubro rosa, para conscientizar o homem a ir ao médico. E nessa procura uma temática utilizada foi o câncer de próstata, já que é uma doença com alta incidência. E a questão do dilema de o homem não querer fazer o toque prostático.

Outros objetivos eram desmistificar o toque prostático, desmistificar a busca do serviço médico e investigar outras doenças. Hoje em dia num preventivo discutimos hipertensão, diabetes, fazemos alguns exames metabólicos básicos, a parte urinária, sexual. É uma avaliação global, com a ideia de que o urologista é o médico do homem. Nesse contexto, fazemos também um papel de generalistas ao triar doenças e encaminhar para outros especialistas conforme a necessidade.

MP - Isso é muito importante pois apesar de muito divulgado, nem todos sabemos ao certo qual o real significado dessas iniciativas do tipo novembro azul e outubro rosa. Bom saber que, na verdade, é uma iniciativa com o intuito de promover a saúde masculina geral, e não um mês para intensificar o screening populacional do câncer de próstata. Você citou o toque retal, alguns autores, apesar de afirmarem que auxilia na triagem dos tumores, não recomendam a realização do toque, sob a alegação de que não mudaria a conduta frente ao resultado do PSA. Você concorda com essa orientação?

BD –  Eu discordo. Na verdade o toque da próstata tem duas funções: (1) avaliar a anatomia prostática, que nos ajuda avaliar hiperplasia benigna da glândula que pode ser uma doença silenciosa, principalmente a partir dos 50 anos de idade, que é a idade a partir da qual discutimos a realização do screening; (2) pode identificar, ainda, tumores de próstata que não são iniciais.

Os iniciais se detecta, realmente, só pelo PSA. Mas numa fase em que você já tem um nódulo palpável o método complementa a investigação. E existem tumores mais agressivos, nos quais a perda da característica da glândula acinar faz com que esse paciente não produza PSA, que são os tumores que queremos detectar mais cedo, que a gente só detecta pelo toque prostático. São tumores mais raros, uma minoria.

Mas é um exame que não agrega custo à rotina e que nos dá informação do volume prostático e da possibilidade de o paciente desenvolver alterações miccionais no futuro. Por essas questões, acredito que todo homem deve fazer, pelo menos uma vez ao ano.

O novembro azul veio das temáticas de conscientização em saúde. O problema do homem talvez seja muito mais a falta da procura do cuidado médico do que o câncer de próstata em si.

- Dr. Breno Dauster

MP - Qual a dimensão do problema "neoplasia de próstata" no nosso meio?

BD – É um grande problema! Para você ter uma ideia, o Hospital Aristides Maltez, o único hospital exclusivamente oncológico da Bahia, opera entre 600 e 700 prostatectomias radicais por ano. Mas recebemos, de entrada, 1000 pacientes com câncer de próstata por ano. Os outros 300 a 400 são aqueles pacientes que chegam ou sem indicação de tratamento curativo por já apresentar doença metastática ou são pacientes que não vão ser tratados por outros motivos, uma doença muito inicial, por exemplo.

Mesmo hoje com orientação e campanhas de conscientização sobre a saúde do homem, 25% dos pacientes têm doença metastática ao diagnóstico inicial. Voltando à questão do screening, não podemos comprar o screening brasileiro ao europeu ou ao americano pois nossas condições de sistema de saúde são muito diferentes. Talvez possamos dizer que é como se vivéssemos na era pré-PSA. E isso acontece, provavelmente, pois os homens ainda não realizam acompanhamento de saúde adequado, sem ir a qualquer consulta ou fazendo-o de forma errática, a cada 5 ou 10 anos, por exemplo. Então acaba que não existe nenhum tipo de screening.

Agora, entre os tumores que a gente detecta, a grande maioria ainda são tumores incidentais. O paciente vai pela primeira vez ao médico e já porta um câncer de próstata. Por isso que as estratégias de conscientização sobre a importância de cuidar da saúde são tão importantes. Poderíamos detectar mais tumores numa fase inicial, separar aqueles tumores de maior agressividade e tratá-los, melhorando a sobrevida.

MP - Perfeito! Quanto ao tratamento, a opção terapêutica curativa é a prostatectomia. Em termos de via de acesso, a videolaparoscopia oferece grandes vantagens em relação à cirurgia aberta?

Pergunta com “grandes vantagens” é uma pergunta difícil! Por que, na verdade, o que a gente ganha hoje, baseado em evidências, é minimizar algumas complicações ou efeitos colaterais do tratamento cirúrgico. A cirurgia de próstata data desde o começo do século passado, as primeiras foram feitas entre 1905 e 1915.

Ainda há algum tempo havia uma perda sanguínea importante na cirurgia. Era comum um paciente sangrar entre 1500 e 2000 mL numa prostatectomia. Esses pacientes faziam pós-operatório em UTI com frequência, transfusão sanguínea era uma rotina. Mas a cirurgia evoluiu!

O avanço no conhecimento da anatomia venosa da pelve foi o que permitiu melhor controle do sangramento e uma melhora substancial no pós-operatório. No nosso centro, esse sangramento hoje em dia fica na casa dos 500 mL numa cirurgia aberta. Mas a anastomose ainda é feita com pontos interrompidos, a abordagem do nervo é feita de forma retrógrada e sem uma magnificação. A iluminação é de foco distante. Então a videolaparoscopia tentava buscar melhor visualização do nervo, melhor iluminação. Uma abordagem com menos tração. E eu acho que se consegue oferecer isso.

Mas as publicações mostram vantagens exclusivamente em menor sangramento intra-operatório (o que hoje é 500 mL na cirurgia aberta, conseguimos reduzir ainda mais com a cirurgia laparoscópica). É praticamente anedótico o case que a gente precisa trasnfundir em prostatectomia laparoscópica, muito raro. E a qualidade da anastomose eu acho que melhorou muito porque hoje a gente faz uma sutura contínua. Uma sutura contínua distribui a tensão de uma forma mais uniforme, reduzindo o risco de estenose e de fístula urinária.

Então você me pergunta, mas isso reduz a taxa de incontinência urinária? Infelizmente ainda não. Eu acho que estamos desenvolvendo outras alterações de técnica, de abordagem que pode eventualmente melhorar a preservação nervosa e a continência. Mas é uma cirurgia ainda em evolução. Se a gente disser que a cirurgia aberta das últimas descrições do complexo venoso e das mudanças para a técnica que se faz hoje, ela tem mais ou menos 35 anos. A cirurgia laparoscópica começou em 1997. É uma cirurgia que não tem 20 anos ainda. E que se popularizou mesmo através da robótica. Não podemos, portanto, dizer que a cirurgia laparoscópica é muito difundida por que é uma cirurgia difícil de treinar, que tem uma formação específica.

Mas se você me pergunta se é uma técnica que deveria ser difundida no Brasil eu responderia que sim! Por exemplo, tem se investido muito em cirurgia robótica por conta de marketing mas o robô tem um custo adicional ao SUS ou ao próprio paciente que não é sustentável. Uma máquina que custa $2.500.000,00 não pode ser difundida no Brasil. Por que estamos falando de um preço alto para realizar praticamente um tipo de cirurgia que é a prostatectomia radical e que não agrega muito à cirurgia laparoscópica, exceto pela facilidade de treinar e de aprender.

MP - A disfunção erétil é uma complicação que causa um impacto importante na qualidade de vida dos pacientes submetidos à prostatectomia. A cirurgia por vídeo é capaz de diminuir o risco de sua ocorrência? 

Infelizmente não há diferença também. A gente tem a impressão de que se faz uma preservação nervosa melhor mas os principais fatores em relação a resultados funcionais, seja em cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica, estão relacionados, na verdade, com a idade, a anatomia do paciente e da doença, a ereção prévia e a experiência do cirurgião. Se o indivíduo já tem uma disfunção erétil, é esperado que ele não tenha um bom resultado no pós-operatório.

Se ele tem uma anatomia mais complexa, um lobo anterior que se prolonga ao lado da uretra, uma próstata de maior volume, uma doença de maior agressividade aderida ao nervo, são fatores que vão levar a uma pior preservação nervosa e, com isso, maior de dificuldade na recuperação da ereção. Então quando a gente fala da ereção, a gente tem que partir do pressuposto que estamos operando um paciente com menos de 55 anos e com ereção normal. Para esses pacientes, numa cirurgia laparoscópica a gente consegue um retorno de ereção na casa dos 80%. A grande maioria vai tomar algum tipo de aditivo, alguma medicação que favoreça a ereção. Alguns se livram da medicação em torno de 1 ano a 1 ano e meio. Mas quando a gente distribui isso ao longo de toda a população que tem câncer de próstata que a gente opera a história é diferente.

Por exemplo, um senhor de 69 anos, diabético, hipertenso. Esse paciente tem uma chance muito grande de ter disfunção erétil depois da cirurgia. E isso é explicado, inclusive a possibilidade de, eventualmente, se preparar para colocar uma próstese peniana.

... O que um médico generalista pode fazer, sim, é perguntar sobre sintomas urológicos, principalmente desconfortos: "te acorda muito?" "a forma com você urina te incomoda?" [...]  Mas acredito que se deve aconselhar o paciente entre 50 e 69 anos que passe no urologista para pelo menos ter um esclarecimento sobre o screening.

- Dr. Breno Dauster

MP - A maioria das pessoas que vão ler essa entrevista provavelmente não serão urologistas. Então, o que um médico que não é urologista pode contribuir para a saúde do homem?

Primeiramente, o PSA por si só não é o ideal pois é um exame de boa sensibilidade mas de baixa especifidade. Temos elevação do PSA com prostatite, com HPB. Pedir apenas o PSA talvez não seja um bom caminho para ajudar esse paciente, no sentido de fazer uma triagem.

Eu acho que, o que um médico generalista pode fazer, sim, é perguntar sobre sintomas urológicos, principalmente desconfortos: “te acorda muito?” “a forma com você urina te incomoda?”. Isso muda a percepção do paciente sobre seu próprio corpo, de modo que ele possa notar algo que parecia ser normal. Talvez o paciente identifique e, aí sim, encaminhar esse paciente para uma avaliação urológica.

Mas acredito que se deve aconselhar o paciente entre 50 e 69 anos que passe no urologista para pelo menos ter um esclarecimento sobre o screening.

Conclusão: A Incerteza das Crenças e Poder de Discutir

Uma grande lição dessa entrevista foi não generalizar saúde. As campanhas de conscientização e rastreamento para algumas doenças existem e são importantes, desde que tenham base científica, mas não substituem a avaliação individualizada, acredito eu.

Homem não é tudo igual, mulher não é tudo igual; próstata não é tudo igual, mama não é tudo igual.

Chama atenção, além disso, o quanto nossas crenças são incertas. Tivemos alguns exemplos disso durante o texto. E não me refiro a crenças místicas, mas àquelas que construímos raciocinando com base em conhecimento médico. Até a mais lógica das suposições está sujeita ao crivo da vida real. Por isso que o raciocínio baseado em evidências é tão importante.

E você há de concordar comigo que a melhor forma de lidar com essas questões controversas é jogando conversa dentro. Com fatos, estatísticas, evidências e bastante humildade.

E aí, gostou da entrevista? Qual foi o fato discutido que mais chamou sua atenção? A conversa vai ficar ainda mais interessante se você participar nos comentários e compartilhar com seus amigos!

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Forte abraço!