Sr. Francisco nunca ligou muito pra saúde. Ele é negro e possui 62 anos.

Apesar dos esforços da família, ele odeia ir ao médico e, mais ainda, utilizar os medicamentos que lhe foram prescritos. Come de tudo, bebe de tudo e não lembra a última vez que calçou um tênis pra fazer uma caminhada.

Aos 50 anos, recebeu o diagnóstico de hipertensão e diabetes, somados à já conhecida dislipidemia que nunca tratou direito. De lá pra cá foram pouco mais de 5 consultas, muita conversa sobre adesão terapêutica e pouquíssimo avanço no controle dessas condições.

Hoje mais cedo, Sr. Francisco estava sozinho em casa vendo televisão e, conta sua esposa que havia saído pra comprar pão, que ao chegar em casa o encontrou com a boca torta, sem força nenhuma no braço direito e falando embolado. Ele começou a ficar nervoso, ofegante, e quando mais tentava contar o que aconteceu, mais sua fala torna-se incompreensível.

Ficou desesperada!

Ligou para o filho e chegaram à emergência na qual você, recém-formado, trabalha!

Diante dessa situação, você sabe que não possui muito tempo pra pensar!

Tempo é cérebro!

Há algumas semanas falamos sobre os aspectos básicos que são fundamentais para compreender o AVC e nos dar segurança para conduzir um paciente vítima de AVC isquêmico na emergência com maestria, fazendo o melhor para evitar seus desfechos trágicos!

Vale a pena dar uma lida no post anterior, se é que você não já leu! Lá falamos em detalhes sobre as definições dos tipos de AVC, das possíveis etiologias, do processo fisiopatológico e das manifestações clínicas. Conhecimentos fundamentais pra entender, de verdade, o tema!

Continue lendo para aprender mais sobre:

  • Abordagem inicial do paciente vítima de AVC e os objetivos do atendimento
  • O diagnóstico de AVC Isquêmico: Suspeitando e descobrindo o tempo dos sintomas
  • Medidas de suporte clínico para o paciente vítima de AVC isquêmico
  • Neuroimagem e outros exames essenciais para definir a conduta
  • Trombólise química: O grande objetivo do atendimento

Abordagem inicial do paciente vítima de AVC: Evitando o pior


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Antes mesmo de falarmos sobre o diagnóstico, vamos bater um papo sobre algo sério: o paciente vítima de AVC é um paciente grave! Independentemente da intensidade do déficit, devemos atendê-lo da mesma maneira como atendemos pacientes vítimas de Trauma ou de Síndrome Coronariana Aguda.

Com assertividade e rapidez!

Uma vez feita a suspeita diagnóstica de AVC, nos primeiros minutos do atendimento, devemos realizar o famoso ABC e dosar a glicemia capilar, para garantir a estabilidade respiratória e hemodinâmica do paciente.

A (airways) – Checar a perviedade das vias aéreas e o nível de consciência;
B (breathing) – Ventilação e saturação de oxigênio;
C (circulation) – Pressão arterial e monitorização cardíaca.

E por que isso?

Pacientes com AVC isquêmico podem ter depressão respiratória por alguns motivos: devido ao rebaixamento do nível de consciência que pode fazer parte do quadro, devido à compressão do bulbo por hipertensão intracraniana secundária ao edema cerebral e falha ventilatória por fraqueza da musculatura envolvida com a respiração.

Além disso, a hipoxemia, saturação de O2 menor que 94%, é extramente danosa para o paciente com AVC.

Se o paciente está com nível de consciência rebaixado ou não ventila bem, precisaremos garantir sua via aérea, inclusive considerando a intubação orotraqueal.

E se a saturação de O2 estiver abaixo de 94% vamos oferecer oxigênio suplementar!

Como veremos adiante no post, é esperado que a pressão arterial do paciente com AVC suba, numa tentativa de manter a perfusão cerebral. No entanto, níveis pressóricos maiores que 220/120mmHg, além de poderem causar lesões de órgão-alvo como infarto ou injúria renal aguda, aumentam o risco de transformação hemorrágica. Por isso, é fundamental identificar logo e manter a pressão abaixo desse valor.

A monitorização cardíaca, por sua vez, deve ser feita pois o paciente com AVC pode fazer arritmias que piorem ainda mais o quadro e, se o AVC foi cardioembólico causado por fibrilação atrial, você pode identificar essa arritmia já no monitor e esclarecer a etiologia. Ou o paciente pode infartar devido aos altos níveis pressóricos, se for esse o caso. Em outras palavras, a monitorização é importante pra você ter o caso na mão, dominando e identificando tudo que está acontecendo.

E a glicemia capilar? É um dos itens fundamentais, por isso que vem primeiro!

A hipoglicemia é um das condições clínicas mais comuns que podem mimetizar um AVC… E uma das mais fáceis de resolver!

Pessoas que não são diabéticas começam a apresentar sintomas autonômicos (sudorese, palidez, calafrios) quando a glicemia cai abaixo de 57mg/dL e podem apresentar déficit neurológicos focais com glicemias inferiores a 50. Mas pacientes diabéticos, por terem níveis basais de glicose sanguínea mais elevados, podem apresentar sintomas idênticos aos de um AVC com glicemia abaixo de 60.

Além dessa finalidade de fazer o diagnóstico diferencial, tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia são potencialmente prejudiciais para o paciente vítima de AVC e ambas devem ser corrigidas se estiverem presentes. Falaremos um pouco mais sobre isso adiante!

Então beleza! Fizemos o ABC, paciente saturando mais que 94%, monitorizado, glicemia dentro do controle! Podemos seguir o nosso atendimento!

Os objetivos do manejo do paciente com AVC isquêmico agudo na emergência

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Referência: Jaunch, EC et. al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013.

Quando manejamos um paciente com AVC na emergência, nosso maior objetivo é fazê-lo sair dessa situação vivo e com o mínimo de sequelas possível, para que ele possa rapidamente retomar a sua vida como era antes, e evitar que um novo AVC aconteça ainda no internamento.

O melhor tratamento possível para esses pacientes é a recanalização precoce do vaso obstruído e o método mais utilizado para isso é a trombólise química. Mas para esse tratamento ser feito, existe um limite de tempo que é 4h30min do início do déficit neurológico, a partir do qual o risco de sangramento não compensa o possível benefício.

Você provavelmente já ouviu dizer que tempo é cérebro! E essa é mais pura verdade!

Qualquer segundo perdido pode piorar a catástrofe que é o AVC.

Por isso, a American Heart Association junto com a American Stroke Association estipularam tempos para as etapas do atendimento do paciente vítima de AVC.

Contando a partir do momento que o paciente entra no hospital, temos:

  • 10 minutos para ele ser atendido por um médico;
  • 15 minutos para acionar a equipe de AVC (se disponível);
  • 25 minutos para iniciar a tomografia;
  • 45 minutos para ter a tomografia interpretada;
  • 60 minutos para iniciar a infusão do trombolítico;
  • 3 horas para ele ser admitido numa Unidade de AVC ou numa UTI convencional.

Não temos tempo a perder! Vamos lá?!

O diagnóstico de AVC Isquêmico: Suspeitando e descobrindo o tempo dos sintomas


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Apesar de a cena que descrevemos acima criar certa ansiedade (se não sentiu, tenha certeza que vai sentir na primeira vez que vivenciar!), suspeitar de AVC não é difícil! Como o AVC isquêmico resulta na redução do fluxo sanguíneo para o encéfalo e pode acometer qualquer área funcional, a perda repentina de qualquer função neurológica sugere o diagnóstico!

Em outras palavras, devemos suspeitar de AVC diante de qualquer paciente que apresente déficit neurológico focal de início súbito.

Pode ser uma hemiparesia, que inclusive é o déficit mais comum, uma afasia, disartria, ataxia, apraxia, hipoestesia, vertigem, disfunção de nervos cranianos… Ou seja, qualquer que seja o déficit neurológico focal, se houve uma instalação súbita devemos, sem hesitar, considerar fortemente a chance de se tratar de um AVC isquêmico.

No caso com o qual abrimos o post, Sr. Francisco estava assistindo televisão, provavelmente como fazia todos os dias, não apresentava déficit nenhum, e subitamente cursou com hemiparesia de predomínio braquiofacial à direita com afasia de expressão.

Até que se prove o contrário, Sr. Francisco está em curso de um AVC isquêmico!

Como vimos, nosso principal objetivo é agir o mais rápido que conseguirmos para realizar a trombólise. E precisamos ser rápidos por dois motivos:

  1. Quanto mais o tempo passa, mais tecido cerebral morre;
  2. Temos apenas 4h30min para trombolisar.

Repare que temos uma lacuna na história clínica! Já que temos apenas 4h30min para trombolisar, precisamos saber, com segurança, há quanto tempo o déficit neurológico aconteceu!

Determinando o tempo de déficit neurológico

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Nem sempre essa é uma tarefa fácil. E talvez seja a peça mais importante da história clínica!

Sr. Francisco, por exemplo, não está conseguindo se expressar devido à afasia. Nessa hora, precisamos improvisar e usar a criatividade para descobrir a cronologia dos sintomas!

Diante de um paciente que não consegue se expressar, a maneira mais adequada é perguntar para o acompanhante a que horas o doente foi visto ou falou com alguém sem déficit.

No nosso exemplo, a esposa de Sr. Francisco não estava em casa no momento exato em que o déficit se instalou. Ela havia saído pra comprar pão. Se ela o encontrou sintomático às 19:45 e havia saído há cerca de 30 minutos, e Sr. Francisco estava normal quando ela o viu pela última vez, 19:15 pode ser considerado o horário de início do déficit.

Caso ela não estivesse em casa logo antes do início do AVC, estivesse trabalhando, por exemplo, e já tenha encontrado ele sintomático ao chegar em casa, você poderia perguntar a última vez que ela falou com ele por telefone e ele estava sem déficit. Esse telefonema passaria a ser o novo horário de início dos sintomas.

Para pacientes que acordaram com déficit, podemos perguntar se ele se lembra de ter levantado para ir ao banheiro ou beber água antes dos sintomas. Se ele conseguir responder com segurança, consideraremos esse o horário de instalação do AVC. Se não, teremos que levar em conta o horário em que ele foi dormir.

As situações são diversas, mas o princípio é um só:

“[…] (o horário de início do déficit) é definido como o momento em que o paciente estava em seu estado basal prévio ou livre de sintomas. Para pacientes incapazes de fornecer essa informação ou aqueles que acordaram com sintomas de AVC, o tempo de início é definido como o momento estava acordado e sem sintomas, ou sabidamente estava normal (por terceiros)“.

Outras informações importantes que precisamos obter

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A anamnese de paciente com AVC deve ser bem sucinta. Mas não basta apenas suspeitar de AVC e determinar o horário de início dos sintomas, outras informações são essenciais para reforçar o diagnóstico… Ou para afastar condições que possam mimetizar um AVC isquêmico!

Abordamos os fatores de risco em detalhes na seção sobre Etiologia do post sobre a Fisiopatologia do AVC! Sr. Francisco apresenta alguns deles: é homem, negro, possui 62 anos. É portador de hipertensão, diabetes e dislipidemia com péssima adesão terapêutica.

Distúrbios metabólicos, neurológicos, traumas, infecções e neoplasias podem causar déficits neurológicos e, portanto, simular um AVC.

Como vamos fazer o diagnóstico diferencial, então? Fundamentalmente através da história clínica!

  • Hipoglicemia, um dos*stroke mimics* mais frequentes, pode mimetizar um AVC de qualquer artéria! Dosar a glicemia faz parte do atendimento de todo paciente vítima de AVC, mas poderíamos suspeitar diante da história de uso de insulina e, em associação ao déficit focal, rebaixamento do nível de consciência faria parte do quadro.
  • Convulsões podem causar déficits neurológicos após as crises. O relato da própria convulsão ou de convulsões prévias ajudam a esclarecer o diagnóstico diferencial.
  • Enxaqueca com aura. Auras da enxaqueca são sintomas neurológicos que geralmente antecedem as crises de cefaleia. Mais comumente são alterações visuais como escotomas ou hemianopsia, mas distúrbios motores e sensitivos (paresias e parestesias) podem ocorrer. Para diferenciar de um AVC podemos perguntar se episódios semelhantes já ocorreram antes, se sente cefaleia compatível com enxaqueca. A faixa etária também ajuda! Geralmente a enxaqueca abre o quadro em pacientes mais jovens, enquanto o AVC acomete geralmente pacientes mais velhos. Além disso, o déficit é transitório e pode desaparecer enquanto se conduz o caso.
  • Tumores do sistema nervoso central (SNC), por compressão, podem causar sinais focais. Como são condições crônicas, o início dos sintomas tende a ser gradual. Outros achados como perda de peso e cefaleia podem estar presentes. Além disso, história de um tumor primário em outro sítio pode sugerir que haja metástase para o SNC.
  • Vertigem. Esse é um déficit complicado para diferenciar, sobretudo se for um sintoma isolado, pois algumas vestibulopatias também são de instalação súbita. Caso haja outros achados neurológicos, como disfunção de nervos cranianos, ataxia e disartria, a maior probabilidade é que seja um AVC de circulação posterior.
  • Toxicidade. Algumas drogas podem causar déficits neurológicos focais, como lítio, carbamazepina, fenitoína, cafeína, anfetaminas, dentre outras.

Exame físico direcionado e Escala de AVC do NIH

Assim como a anamnese, o exame físico no paciente vítima de AVC deve ser direcionado e ágil.

Além dos dados vitais, o exame deve ser direcionado para achados que traduzam possíveis causas do AVC, como sopros carotídeos ou cardíacos, arritmias e sinais de insuficiência cardíaca, ou condições que interfiram no tratamento trombolítico como estigmas de coagulopatias. Além disso, o exame físico ainda pode revelar sinais de trauma ou escoriações e equimoses resultantes de uma convulsão.

No entanto, o exame físico “não-neurológico” não é o mais importante aqui! Até porque encontrar ou não algum achado que esclareça a etiologia do AVC não mudará nossa conduta e nós temos prazos a cumprir para evitar que o déficit neurológico de Sr. Francisco se torne permanente!

Para o exame neurológico, os guidelines sobre o manejo do AVC isquêmico na emergência defendem o uso de escalas padronizadas pois, além de sistematizarem o exame, ajudam a mensurar a gravidade do AVC, fornecem informações prognósticas e facilitam a comunicação entre os profissionais envolvidos no manejo daquele paciente.

A escala mais utilizada é a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Avalia 11 itens do exame neurológico de modo direcionado para o AVC. No final, obtemos um valor entre 0 e 42. Quanto mais alto o valor da NIHSS, mais grave foi o AVC.

Por ser padronizada, a NIHSS permite que o mesmo ou até outro examinador repita o exame e tenha um parâmetro objetivo para avaliar se o paciente está melhorando ou piorando. Isso é fundamental, pois a escala do NIH é repetida diversas vezes durante a condução de um paciente com AVC.

Já imaginou como seria confuso avaliar a evolução do quadro se, em vez de usar uma escala padronizada, cada um fizesse o exame neurológico e anotasse os achados? Certamente não seria algo fidedigno!

Apesar de ser extensa, a NIHSS foi pensada para ser de rápida realização, podendo ser aplicada em torno de 6 minutos por profissionais treinados.

Mas não precisamos nos preocupar nesse momento em decorar todos os itens da NIH. É fácil encontrá-la na internet (nesse link, por exemplo) e em diversos aplicativos pra smartphone.

Medidas de suporte clínico para o paciente vítima de AVC isquêmico

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Referência: Jaunch, EC et. al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013

Apesar de o diagnóstico de AVC isquêmico ser eminentemente clínico, precisamos de um exame de neuroimagem capaz de afastar hemorragia para instituir o tratamento trombolítico.

Infelizmente, na realidade brasileira, nem sempre vamos dispor de um tomógrafo para podermos chegar até a trombólise. Mas isso não quer dizer que não vamos fazer nada pelo paciente.

Algumas medidas de suporte clínico são fundamentais para o melhor prognóstico e podemos fazer isso em qualquer lugar, enquanto o paciente espera a regulação para outro hospital.

Saturação de Oxigênio

Ora, o cérebro do paciente já está sofrendo devido à isquemia, se somado a isso sua saturação de oxigênio está baixa, o dano neuronal será ainda mais grave!

Por isso, se a saturação estiver menor que 94% devemos oferecer oxigênio suplementar.

Temperatura

A hipertermia é outro fator que piora a lesão neurológica, provavelmente por aumentar o metabolismo neuronal. Por essa razão devemos administrar antipiréticos caso a temperatura seja maior que 38ºC, descobrir e tratar a causa, afinal de contas febre não vem do nada!

Glicemia

Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia estão associadas a desfechos clínicos desfavoráveis em pacientes com AVC isquêmico. Se ela é capaz de causar sintomas neurológicos faz sentido que baixos níveis de glicemia piorem a lesão neuronal no AVC!

Logo, glicemia menor que 60mg/dL deve ser prontamente corrigida, idealmente com a infusão intravenosa de glicose. E essa é uma medida simples! Administrar 50mL de glicose a 25% pode resolver, de cara, o problema.

A hiperglicemia também é danosa para o cérebro em isquemia. A literatura sugere que paciente com níveis glicêmicos altos tem desfechos piores do que pacientes em normoglicemia, traduzidos em volumes maiores de área infartada e maior risco de sangramento durante o tratamento trombolítico.

O impacto da glicemia é baseado em estudos observacionais. Apesar disso, a diretriz americana recomenda o tratamento com insulina intravenosa ou subcutânea para manter a glicemia dos pacientes com AVC agudo entre 140 e 180mg/dL (que é a faixa glicêmica recomendada pela American Diabetes Association para pacientes internados).

Mas fique ligado! Não adianta resolver a hiperglicemia e causar uma hipoglicemia! Uma vez que você optou pelo tratamento com insulina, torna-se imperativa a monitorização da glicemia do paciente!

Hipertensão arterial

Com a redução do fluxo sanguíneo cerebral devido à obstrução vascular que causou o AVC, ocorre uma elevação compensatória dos níveis pressóricos para manter o máximo de perfusão possível para o encéfalo.

Já que o corpo está tentando manter a perfusão cerebral com uma hipertensão compensatória, não vale a pena comprar uma briga com essa pressão, não é mesmo?

Só devemos administrar anti-hipertensivos caso a pressão sistólica ultrapasse 220 ou a diastólica, 120. Ou se o paciente desenvolver lesão de órgão-alvo devido à hipertensão.

Uma ressalva importantíssima: caso o paciente seja candidato à trombólise, a pressão deve ser menor que 185x110mmHg.

Neuroimagem e outro exames essenciais para definir a conduta


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Uma vez que estamos diante de um paciente cujo quadro clínico nos faça suspeitar de AVC isquêmico, já avaliamos e garantimos sua estabilidade respiratória e hemodinâmica, oferecemos as outras medidas de suporte clínico e fizemos um exame neurológico baseado na escala do NIH, é chegada a hora de um passo fundamental no manejo do caso: os exames complementares!

O mais importante, disparado, é a tomografia de crânio. Mas também vamos solicitar alguns exames laboratoriais, apesar de, na maioria das vezes, nem precisarmos esperar seus resultados para iniciar a trombólise.

Solicitamos a TC para confirmar o diagnóstico de AVC isquêmico, correto?

Errado!

Não pedimos a tomografia para fins diagnósticos! Na essência, o diagnóstico de AVC isquêmico é clínico: déficit neurológico focal de início súbito (excluindo alguns stroke mimics)!

E se desejamos trombolisar um paciente com AVC, o nosso sonho de infância é encontrar uma tomografia limpa, absolutamente normal!

Isso porque as alterações características do AVC isquêmico demoram cerca de 24h para começar a aparecer. Até que uma tomografia precoce pode mostrar algum grau de apagamento dos sulcos e giros e uma redução da diferença de densidade entre o córtex e a substância branca precocemente, mas essas são alterações sutis e que nem sempre estão presentes ou são percebidas.

Hipodensidade e sinal da artéria hiperdensa, alterações características do AVC isquêmico, dificilmente estão presentes no estreito período da janela terapêutica.

Então pra quê pedir um exame cujo resultado esperamos que seja normal?

Por um nobre motivo: excluir sangramento intracraniano!

Apesar de existirem diferenças clínicas entre AVC isquêmico e hemorrágico, não é possível diferenciá-los com a segurança necessária para se fazer uma trombólise. Além disso, sempre existe o risco de ter ocorrido a chamada transformação hemorrágica, o que também impede o tratamento trombolítico.

Outros exames de neuroimagem, como a Angio-TC e ressonância magnética são mais sensíveis para isquemia cerebral. Algumas técnicas de ressonância magnética como a ressonância por difusão (DWI) são capaz de detectar as alterações isquêmicas ainda mais precocemente.

Mas, por alguns motivos, a boa e velha tomografia de crânio sem contraste de crânio continua sendo o exame de escolha. Primeiro pois é o mais disponível dos que a gente pode lançar mão na emergência e segundo porque, dentre os exames de neuroimagem, é o de mais rápida aquisição e interpretação de imagens.

E como tempo é cérebro, vamos usar o que temos da maneira mais veloz possível!

Exames laboratoriais importantes

Também vamos precisar de alguns exames laboratoriais com duas finalidades: avaliar o estado geral dos sistemas do paciente que tem associação com os fatores de risco para AVC e, principalmente, identificar alterações que contraindiquem a trombólise.

Mas grande parte das vezes, não precisaremos nem sequer esperar o resultado desses exames para iniciar a trombólise! Exceto um (pelo menos para todos os pacientes): glicemia. E, cá pra nós, já verificamos através da glicemia capilar, com uma simples furadinha no dedo, desde a hora que o paciente chegou.

A lista de exames é a seguinte:

  1. Glicemia;
  2. Hemograma;
  3. TP/RNI e TTPa;
  4. Ureia e creatinina;
  5. Eletrólitos;
  6. Marcadores de isquemia miocárdica;
  7. ECG.

Pedimos o hemograma, mas estamos interessados mesmo é em verificar a contagem plaquetária, para excluir trombocitopenia.

TP/RNI e TTPa, apesar de solicitados para todos os pacientes para pesquisar coagulopatias, têm sua maior utilidade para pacientes que utilizam anticoagulantes.

Caso o paciente utilize anticoagulante vamos, inclusive, ter que esperar o resultado do RNI para decidir se o paciente é ou não apto para a trombólise. Outra situação em que teremos que esperar o resultado de um exame para executar a trombólise é suspeita clínica de trombocitopenia (o que avaliaremos pelo hemograma).

Testes de função renal, ureia e creatinina, servem para avaliação de doença renal prévia mas não tem grande impacto na conduta do AVC, assim como a dosagem de eletrólitos pode revelar algum distúrbio hidroeletrolítico associado. No entanto, a hiponatremia pode causar sintomas neurológicos semelhantes aos do AVC, de modo que dosar eletrólitos tem importância no diagnóstico diferencial.

Os marcadores de isquemia miocárdica e o ECG devem ser solicitados para avaliar o status cardiovascular do paciente, devido à proximidade etiológica que pode existir entre a doença cerebrovascular e a doença coronariana. Caso o AVC tenha sido causado por mecanismo associado com a aterosclerose, é possível que o paciente também esteja na vigência de uma isquemia miocárdica! O ECG, além disso, pode dar o diagnóstico de fibrilação atrial, fator de risco importantíssimo para o AVC cardioembólico, ou evidenciar alguma arritmia.

Vale o lembrete! Esses exames são importantes mas não precisamos ficar esperando o resultado de todos eles para cumprir o nosso objetivo do atendimento e fazer a trombólise! O que precisamos esperar é a glicemia para todos os pacientes, TP e TTPa para pacientes que utilizam ou utilizaram recentemente varfarina ou heparina, e o hemograma para aqueles que suspeitamos de trombocitopenia.

Trombólise química: O grande objetivo do atendimento


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Chegou o grande momento! Agora com a tomografia normal nas mãos nós podemos tratar Sr. Francisco!

O tratamento de escolha no AVC isquêmico, caso seja possível, é a trombólise química.

E a droga a ser utilizada é a o rtPA, sigla em inglês para Fator Ativador do Plasminogênio Recombinante, também chamada de Alteplase;

O uso de outros trombolíticos como estreptoquinase e tenecteplase não é bem estabelecido na literatura.

O rtPA, como o próprio nome indica, ativa o plasminogênio que é convertido em plasmina, um importante fator do nosso sistema fibrinolítico. A plasmina, então, faz a lise do trombo, restabelecendo a perfusão sanguínea para a área afetada pelo AVC. E os resultados desse mecanismo são excelentes no tratamento do AVC!

Os estudos sobre a trombólise no AVC mostraram desfechos muito mais favoráveis para aqueles pacientes tratados com rtPA em comparação com os que não receberam tratamento trombolítico. Tanto em mortalidade, quanto em recuperação da função neurológica!

E os desfechos são melhores quão mais rápido o tratamento foi iniciado! Por isso que existem aquelas metas de que falamos durante o post! O melhor resultado é obtido se começarmos a infusão do rtPA em até 1,5h. Até 3h, ainda são excelentes. Até 4h30min, são bons. Depois de 4h30min os benefícios não superam os riscos.

Mas o tratamento com o rtPA é algo delicado! Os efeitos adversos são temíveis e temos que tomar muito cuidado antes, durante e depois da sua infusão.

Critérios de elegibilidade para a trombólise

Para garantir essa segurança temos que avaliar se o paciente é um candidato ou não à trombólise. E existem critérios bem estabelecidos pra isso!

Para ser candidato o paciente precisa:

  1. Ter tido diagnóstico de AVC causando com déficit neurológico mensurável;
  2. Início dos sintomas há, no máximo, 4h30min;
  3. Ter pelo menos 18 anos.

Até aí é fácil! A grande questão está nos critérios de exclusão!

Como ativador do nosso sistema fibrinolítico, esse tratamento tem como grande complicação a ocorrência de sangramentos. Principalmente, sangramento intracraniano. Então, pacientes que tenham maior risco de sangramento (principalmente, intracraniano!) não poderão ser tratados com a Alteplase.

Quem são eles? Pessoas que sofreram um TCE ou AVC nos últimos 3 meses, aqueles que apresentam sinais e sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide, que foram submetidos a neurocirurgia recentemente, que usam varfarina e estão com RNI maior que 1,7 e os que usam heparina e estão com TTPa alterado.

Uma TC demonstrando sangramento intracraniano inviabiliza a realização da trombólise! Outro achado tomográfico que é critério de exclusão é hipodensidade em mais de 1/3 do hemisfério cerebral pois um área de infarto muito grande é mais susceptível à transformação hemorrágica.

A lista é extensa e não vale a pena falarmos sobre tudo aqui! Você pode conferir todos os itens na tabela que preparamos (e levá-la pro plantão!) 🙂

Antes de começar a infusão do trombolítico também devemos nos certificar que a pressão arterial do paciente é menor que 185/110mmHg, pois uma pressão maior do que essa predispõe a sangramento intracraniano.

Pronto, critérios de exclusão todos checados! Trombólise autorizada!

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Referência: Jaunch, EC et. al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013
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Referência: Jaunch, EC et. al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013

Cuidados durante e depois da trombólise

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Referência: Jaunch, EC et. al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013

A infusão do rtPA durará 60 minutos. Durante esse período é importantíssimo monitorizar de perto o doente. Devemos ficar atentos à pressão arterial, à melhora clínica do déficit neurológico e ao indesejado aparecimento de efeitos adversos.

Devemos aferir a PA e realizar o exame neurológico, utilizando a NIHSS, a cada 15 minutos durante a infusão o rtPA e nas 2 horas subsequentes. Se a pressão passar de 180/105mmHg será necessário administrar antihipertensivos e aferir a pressão em intervalos ainda mais curtos.

Uai, não era 185/110? Era, antes de iniciar a trombólise! Durante a infusão, o cut-down muda para 180/105.

Calma, dá uma olhada na imagem abaixo que resumimos todos os valores de PA importantes no manejo do AVC!

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Referência: Jaunch, EC et. al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013

Tudo que não queremos que aconteça é que o paciente apresente cefaleia, náuseas, vômitos, rebaixamento do nível de consciência ou piora do déficit neurológico. Esse são os sinais de que estamos diante agora de uma hemorragia intracraniana! Precisamos interromper a trombólise, levar o paciente imediatamente pra realizar uma nova tomografia e conduzir o caso com essa novidade.

Considerando que isso não aconteceu, para o nosso alívio, vamos dar continuidade aos cuidados pós-trombólise!

Vamos continuar monitorando a PA e o status neurológico através da NIHSS. Durante a infusão e até 2h depois fizemos isso de 15 em 15 minutos, lembra? Depois disso, repetiremos o processo a cada 30 minutos por 6 horas e, então, a cada hora até completar 24h do término da infusão do rtPA.

É bem trabalhoso! Por isso que o ideal é que esses pacientes estejam numa Unidade de AVC. Caso não seja disponível, deveriam ser encaminhados para uma UTI convencional.

Além da monitorização da PA e do status neurológico, precisamos de uma TC de controle para bater o martelo que não houve sangramento devido ao tratamento trombolítico, que deve ser feita 24h depois da infusão do trombolítico.

E, por fim, durante essas 24 horas que sucedem a trombólise é ideal adiar a realização de procedimentos como sondagem vesical, nasogástrica ou uso de qualquer catéter, a não ser que seja realmente imprescindível!

Qual o papel dos anti-agregantes e anticoagulantes no manejo da fase aguda do AVC?

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Essa é uma excelente pergunta!

Devemos usar Aspirina, Clopidogrel, Heparina? Vamos resolver essa dúvida!

Dessas medicações, a que possui seu uso recomendado na fase aguda é a aspirina. Sua administração mostrou benefício tanto em mortalidade quanto na prevenção de um novo AVC.

E quando prescrevê-la? Bom, se o paciente não for candidato ao tratamento trombolítico, assim que possível, ainda nas primeiras 24h. Mas, caso a trombólise seja possível só deve ser administrada 24 horas depois do término da infusão do trombolítico, pelo risco de sangramento.

O uso do Clopidogrel, outro antiagregante, não é recomendado pois ainda não existem evidências seguras para isso.

Quanto aos anticoagulantes, os estudos que foram feitos não mostraram benefício em utilizá-los para prevenir um novo AVC, mesmo em pacientes cuja etiologia do AVC foi fibrilação atrial. Alguns autores ainda notaram aumento do risco de transformação hemorrágica com uso dessas medicações, principalmente naqueles que tiveram um AVC grave ou moderado.

Portanto, na fase aguda não devemos anticoagular o paciente. No entanto, para pacientes que possuem outra indicação (fibrilação atrial ou profilaxia de trombose venosa profunda) elas podem e devem ser utilizadas, mas não na fase aguda!

Vale lembrar que antiagregação e anticoagulação não têm o objetivo de recanalizar a artéria obstruída!

Saber manejar o AVC isquêmico: Um desafio essencial!

Aqui vai um breve resumo dos passos a seguir:

  • Suspeita clínica;
  • Abordagem inicial: ABC, glicemia capilar e monitorização.
  • Estabelecer o diagnóstico, o tempo de déficit neurológico, excluir os diagnósticos diferenciais e realizar o exame neurológico através da NIHSS.
  • Realizar as medidas gerais de suporte clínico (ajuste de saturação, glicemia, pressão arterial e temperatura, como falamos antes!).
  • Solicitar a tomografia de crânio para excluir sangramento intracraniano e os outros exames complementares.
  • Avaliar se o paciente é candidato à trombólise, prestando muita atenção aos critérios de exclusão;
  • Realizar a trombólise, caso seja possível.
  • Monitorar a pressão arterial e corrigir se necessário, avaliar melhora clínica através da NIHSS e ficar atento ao surgimento de indícios de sangramento intracraniano.
  • Realizar a profilaxia secundária para evitar um novo AVC. Antiagregantes assim que possível ainda na fase aguda caso o paciente não seja candidato à trombólise e anticoagulantes depois da fase aguda, conforme indicação médica.

Espero que esse post tenha te ajudado a entender melhor e a sistematizar a conduta diante de um paciente com AVC isquêmico na emergência!

De fato, ter segurança para manejar esses pacientes é algo fundamental pois, além de ser frequente devido às condições de saúde da nossa população, os desfechos podem ser terríveis.

Ainda que no local onde você trabalhe ou trabalhará não haja todos os recursos para fazer tudo que descrevemos como manda o figurino, é essencial saber quais os passos do atendimento para saber quando solicitar ajuda e o mínimo que podemos fazer para reduzir danos.

Ahh, e recomendamos bastante a leitura do Guideline da American Heart Association/American Stroke Association para se aprofundar no assunto!

Agora é a sua vez! Gostou do post? Discorda de alguma informação ou quer acrescentar algo que não falamos?

Deixe um comentário pra a gente discutir e fortalecer a comunidade MedicPlus!

Até a próxima!

Referências:

  1. Jaunch, EC et. al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013.
  2. Jaunch, EC et. al. Ischemic Stroke Treatment and Management. Medscape, 2016.
  3. Jaunch, EC et. al. Ischemic Stroke. Medscape, 2016.
  4. Martins, HS et. al. Emergências Clínicas (USP). Capítulo 60. 11ª Ed. Editora Manole, 2016.
  5. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18ª Ed. New York, 2015.