Um fato da Medicina: a quantidade de conteúdo que você vai levar pra sua vida médica é extremamente grande!

Infelizmente, temos que gravar centenas de pontos anatômicos, lâminas histológicas, sinais e sintomas, classes de medicamentos, doses…a lista não tem fim! Por isso, parto do pressuposto de: sempre quando entendemos determinado assunto, a chance de esquecê-lo se torna bem menor.

Por exemplo: se a gente estuda um assunto para a prova, e gravamos todas as informações, sem nem raciocinar sobre elas, uma semana depois dela já não lembramos mais de nada. Agora, se a gente entende o porquê daquilo estar acontecendo, o conhecimento fica sedimentado por muito mais tempo.

Um dos temas que passam por nós na graduação e tendemos a gravar tudo são os critérios de Framingham para Insuficiência Cardíaca (IC).

Estes são uma série de sinais e sintomas que o paciente possui, que nos ajuda no diagnóstico desta síndrome. Estes critérios estão representados nas tabelas abaixo.

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(Tabela 1 – Critérios Maiores)

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(Tabela 2 – Critérios Menores)

Segundo a II Diretriz Brasileira Insuficiência Cardíaca Aguda para diagnosticarmos um paciente com IC, ele precisa apresentar pelo menos dois dos critérios maiores, ou pelo menos 1 critério maior e 2 critérios menores.

Contudo estes critérios, apesar de serem bastante sugestivos para IC, eles possuem acurácia intermediária, sendo necessários outros recursos para bater o martelo e dizer: Seu João está com Insuficiência Cardíaca!

Para entender estes achados, é preciso entender a definição de Insuficiência Cardíaca:

“Quando o coração não consegue bombear sangue de acordo com a demanda tecidual”

Por algum motivo o coração está fraco e a quantidade de sangue que sai dele é insuficiente. As principais causas de IC estão representadas na Tabela 3:

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(Tabela 3 – Causas de ICC)

Diferentes Classificações da Insuficiência Cardíaca


A falência cardíaca pode ocorrer de forma progressiva, acometendo as câmaras cardíacas de formas diferentes, classificando a IC em:

IC esquerda – quando as câmaras esquerdas estão comprometidas;
IC direita – quando as câmaras direitas estão comprometidas;
IC biventricular – quando as câmaras esquerdas e direitas estão comprometidas.

Um erro que a gente costuma fazer é sempre relacionar a IC com diminuição do débito cardíaco (Quantidade de sangue que sai do coração = Débito sistólico / minuto). Isto porque existe uma outra classificação para a síndrome que é a seguinte:

IC de baixo débito – quando há realmente uma disfunção sistólica, levando a uma baixa do débito cardíaco e uma hipoperfusão tecidual;
IC de alto débito – ocorre quando os ventrículos são exigidos a trabalhar mais, devido a um aumento da demanda metabólica (por exemplo na tireotoxicose, na anemia grave ou sepse). É uma insuficiência relativa no caso, pois mesmo o débito cardíaco estando maior, ele não consegue corresponder à demanda. Contudo, a manutenção desta condição pode exaurir os ventrículos, levando a uma falência real deles, e cursando para uma IC de baixo débito.

A IC também pode ser classificada de acordo com seu mecanismo fisiopatológico:

IC sistólica – ocorre quando a fração de ejeção está de fato diminuída. O sangue não consegue sair da forma adequada do coração. Geralmente, a IC sistólica está associada quando há algum mecanismo de dilatação cardíaca, como numa cardiomiopatia dilatada. O sangue que não consegue sair acaba se acumulando dentro dos ventrículos causando um aumento da pressão ventricular.
IC diastólica – aparece devido a uma redução da complacência ventricular. A contração miocárdica está normal, porém o enchimento diastólico está comprometido. Geralmente associado em casos de hipertrofia do coração (hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia hipertrófica e etc).

Entendendo As Síndromes


Devido a estes mecanismos de falência cardíaca os sinais e sintomas irão se manifestar.

Podemos dividi-los em três grandes síndromes que irão explicar a maioria dos critérios de Framingham (cujo entendimento é nosso objetivo aqui!).

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(Figura 1 – Síndromes)

1 – Síndrome de Baixo Débito:

Ocorre principalmente na IC sistólica. Isso significa, que a fração de ejeção está diminuída, e está saindo menos sangue dos ventrículos para o corpo. Então todos os meus sintomas da síndrome de baixo débito estão relacionadas à baixa perfusão tecidual.

Quando meus músculos estão pouco perfundidos, isto pode causar uma fadiga muscular e uma mialgia.

Quando o SNC está pouco perfundido, o paciente pode ter síncope e tontura.

Uma hipoperfusão geral dos tecidos pode dar sintomas gerais ao paciente, como indisposição, fraqueza e até emagrecimento.

O coração sente que está batendo com menos força, e para tentar compensar isso, ele pode aumentar a frequência cardíaca (FC), a fim de querer que saia mais sangue por minuto de dentro das câmaras. Para considerarmos uma taquicardia importante para IC, a FC deve estar acima de 120bpm.

Por serem sintomas muito inespecíficos, quase todos não entram como critérios próprios para IC, mas eles já ajudam no nosso raciocínio sobre a doença.

2 – Síndrome de Congestão Pulmonar:

Agora, uma coisa que deve estar bem clara é que para esta síndrome acontecer, o coração esquerdo deve estar acometido. A disfunção ventricular (seja por déficit sistólico ou diastólico) provoca um aumento das pressões dos ventrículos, e consequentemente dos átrios, e das veias pulmonares, levando este aumento de pressão até a circulação pulmonar.

Este aumento da pressão hidrostática provoca a transudação do plasma: dos vasos até o interstício e alvéolos pulmonares. Aí sim, os sintomas clássicos da IC vão começando a aparecer.

A congestão pulmonar estimula alguns receptores J pulmonares, que são responsáveis pela sensação de dispneia aos esforços (que vai piorando de forma progressiva e relativamente rápida com o tempo). A congestão da mucosa brônquica, principalmente à noite, pode causar uma hiper-reatividade com tosse seca, ou com expectoração rósea e sibilos difusos (a chamada “asma cardíaca”).

No interior dos alvéolos existirá transudato, provocando a presença de estertores crepitantes principalmente na metade inferior dos hemitórax.

Quando a pressão capilar pulmonar estiver > 25mmHg (no qual o valor de referência é 12mmHg), a simples congestão passa a ser considerada um Edema Agudo de Pulmão. Devido à presença de líquido nos pulmões, a Capacidade Pulmonar vai acabar diminuindo!

3 – Síndrome de Congestão Sistêmica

Diferente da síndrome da congestão pulmonar, para esta síndrome agora acontecer o lado direito do coração é que deve estar prejudicado. A principal causa da disfunção ventricular direita, é uma insuficiência cardíaca esquerda inicialmente. É como se ela fosse a evolução da doença do coração esquerdo. Porém existem outras causas que levam à insuficiência direita isoladamente, como Cor Pulmonale, ou Tromboembolismo Pulmonar.

Quando o ventrículo direito está falho, ou por não conseguir bombear sangue para o tronco pulmonar, e/ou por não conseguir receber sangue adequadamente a partir das veias cavas superior e inferior, começa a ocorrer um aumento de pressão dentro dos ventrículos, e consequentemente dos átrios, e vasos que desembocam no coração direito.

O aumento de pressão no sistema que drena para Veia Cava Superior, leva a um aumento da Pressão Venosa Central (identificado no exame físico como como uma distância > 16cm no átrio direito). O aumento dessa pressão permite um ingurgitamento destes vasos, explicando a turgência das veias jugulares externas.

Agora, o aumento de pressão na Veia Cava Inferior, causa um aumento de pressão nas veias que drenam para ela. Entre elas estão as veias hepáticas. O processo ocorre que nem nas veias pulmonares, com ingurgitamento, e transudação, levando a uma hepatomegalia dolorosa (por causa da distensão da cápsula de Glisson do fígado), e quando se realiza uma pressão sobre o fígado, é possível ver um ingurgitamento das veias jugulares externas, caracterizando assim o refluxo hepatojugular.

O aumento de pressão nas veias dos membros inferiores leva a um edema bilateral, que geralmente acontece no final da tarde após as atividades cotidianas, e melhorando com a elevação das pernas.

Quando o paciente com IC direita está dormindo, pela posição em decúbito dorsal, há um maior retorno venoso das veias periféricas até o coração, aumento a pressão do átrio e ventrículo direito, e consequentemente das artérias pulmonares, provocando transudação e congestão pulmonar, acordando o paciente a noite, com uma sensação de sufocamento, sudoreico e nervoso.

Esta é a chamada dispneia paroxística noturna. A ortopneia (piora da dispneia com o decúbito dorsal) ocorre pelo mesmo motivo, devido ao retorno sanguíneo nesta posição.

O aumento de pressão nas câmaras direitas principalmente, também pode levar a uma transudação só que ao invés de ser para o parênquima pulmonar apenas, pode ser para a cavidade pleural, levando a um derrame pleural.

O paciente com síndrome de congestão sistêmica está inchado, devido à transudação de plasma. Quando administrado um diurético a este paciente, ele perde esta água. Se ele perder > 4,5kg em resposta ao tratamento nos últimos 5 dias, indica que este paciente realmente está com uma insuficiência cardíaca.

4 – Outras Condições:

A insuficiência cardíaca é consequência de um processo anterior. As causas de IC, podem ser causadas por inúmeros motivos como já vimos, mas muitas dessas causas provocam uma dilatação ventricular (como a Doença de Chagas, algumas toxinas, cardiomiopatias primárias e etc). Esta dilatação pode ser vista na Radiografia de Tórax como uma Cardiomegalia, e identificada no ausculta cardíaca como a presença de uma Terceira Bulha Extra (B3).

A Clínica é Soberana!

Visto tudo isso fica notório que a insuficiência cardíaca é uma das condições que possuem uma clínica extremamente rica.

Com uma história bem-feita e um exame físico adequado podemos identificar os principais sintomas e sinais relacionados a essa importante síndrome.

Ouvir e tocar seu paciente se torna fundamental para o diagnóstico.

E raciocinar fisiopatologicamente também nos ajuda a sedimentar o conteúdo mais facilmente.

E você, conseguiu entender os critérios de Framingham? Tem alguma dúvida? Gostou da abordagem ou discorda de alguma passagem? Deixa seu comentário e vamos enriquecer essa discussão juntos!

Forte abraço e até a próxima!

Referências:

  • II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, 2009;
  • Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2012;
  • Harrison, Medicina Interna de; 18ª Edição, 2012;
  • Cecil, Medicina Interna; 23ª Edição, 2009.