Uma das coisas mais importantes da prática médica é a capacidade do médico de, a partir de um sintoma, conseguir definir quais aspectos da anamnese e do exame físico serão imprescindíveis para a condução daquele sintoma, bem como os exames necessários para estabelecer um diagnóstico.

Hoje tentaremos, com esse post, construir um raciocínio clínico; realmente costurar na sua mente quais conexões devem ser feitas ao encontrar um paciente com a pele mais amarelada. Nossa síndrome de hoje, portanto, será a icterícia!

Primeiro Passo: O que é a icterícia?


O primeiro passo para assimilar uma síndrome é entender a sua definição.

De maneira simples, a icterícia pode ser definida como a síndrome causada pelo aumento da bilirrubina sanguínea com consequente impregnação nos tecidos.

Beleza, entendemos o conceito! Mas agora, vamos ao x da questão da icterícia:

Entender o que pode causar essa síndrome!

Vamos primeiro entender o que acontece fisiologicamente no metabolismo da bilirrubina.

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Cerca de 85% da bilirrubina provém da degeneração de hemácias velhas, ou seja, acontece após a hemocaterese, a destruição das hemácias, que acontece no baço. Temos, então, a liberação da bilirrubina não-conjugada no plasma.

Nessa fase, a bilirrubina não é hidrossolúvel, e precisa circular no plasma ligada a albumina.

A bilirrubina não conjugada, então, cai na circulação portal e acaba por adentrar o parênquima hepático. Lá, ela vai ser captada pelos hepatócitos, que adicionam moléculas à bilirrubina não-conjugada, tornando-a hidrossolúvel, passando, portanto, a se denominar bilirrubina conjugada.

Uma vez conjugada, ela passa para os canalículos biliares, compondo a bile, até chegarem ao seu destino final, no tubo digestivo, onde exercerão suas funções metabólicas e darão coloração às fezes.

Entendendo o que acontece fisiologicamente, fica fácil entendermos o que pode levar a algum acometimento patológico.

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Podemos ter algum acometimento da bilirrubina em sua fase não-conjugada ou na fase conjugada.

Quando temos icterícia às custas de bilirrubina não conjugada, quer dizer que meu problema aconteceu ou antes do fígado, sendo pré-hepático, ou no próprio fígado antes dela ser conjugada pelos hepatócitos, concordam?

Temos essas duas opções!

Sendo um problema pré-hepático, pode ser causado por uma produção excessiva de bilirrubina, consequente a uma degradação excessiva de hemácias, como em casos de hemólises maciças. Sendo hepática, há síndromes genéticas, reações medicamentosas e alguns acometimentos do recém-nascido que podem acabar por impedir a conjugação da bilirrubina, elevando seu componente não-conjugado.

Já na hiperbilirrubinemia conjugada, o problema pode ser dentro do fígado, sendo intra-hepático, ou pós-hepático.

Sendo intra-hepático, a etiologia normalmente está relacionada com uma destruição do parênquima. O hepatócito destruído vai liberar a bilirrubina conjugada. Esse mecanismo pode acontecer em decorrência de hepatites, cirrose ou secundário ao uso de medicações.

Sendo pós-hepático, muito frequentemente é em decorrência de alguma obstrução ou afecção das vias biliares. Entram aí etiologias como obstruções; coledocolitíases e neoplasias das vias biliares e do parênquima pancreático.

Segundo Passo: Como investigaremos no nosso paciente?


Até aqui tudo entendido?

Assim fica muito mais fácil de entender o que vai vir a seguir!

Vamos, então, à abordagem do nosso paciente. Ele chegou para nós! Como saberemos se ele está ictérico?

De maneira formal, essa avaliação da icterícia será realizada de maneira mais cuidadosa no exame físico, até para identificação de casos mais leves.

Mas, no geral, a icterícia é aquela alteração que veremos logo quando estivermos olhando para o paciente.

Há áreas que ficam mais amareladas do que outras, e os principais locais de avaliação são as escleras e o frênulo lingual.

Posso pesquisar pela pele? Posso, de fato. Mas, assim como as palmas das mãos, elas podem ser pouco fidedignas. Mas, sem nenhuma dúvida, são locais que vão te auxiliar na definição se o paciente está ou não ictérico.

Uma vez identificada a presença de icterícia, vamos graduá-la semiologicamente em cruzes, que variam de uma a quatro.

Uma outra coisa importante de trazermos é que a icterícia decorrente do aumento da bilirrubina não-conjugada é muito mais sutil do que quando temos um aumento decorrente da bilirrubina conjugada, justamente pelo fato de a última ser hidrossolúvel.

Ou seja, temos que ficar atentos até mesmo nos casos mais leves de alteração da coloração da pele!

Identificada a presença do sintoma, abre-se um leque de possibilidades, como vimos anteriormente. Mas durante o exame clínico, teremos uma série de pistas que nos ajudarão a guiar o raciocínio a partir dessa apresentação.

Desde a identificação, existem pistas importantes, como a idade. Crianças e adolescentes com icterícia, a gente pode pensar numa hepatite A. Já um idoso ictérico temos que pensar em CA de Vias Biliares como um diagnóstico diferencial.

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Na profissão e procedência, o paciente pode trabalhar ou viver em uma área endêmica de leptospirose ou malária ou, ainda, ser um profissional da saúde em contato com pacientes portadores de hepatites virais.

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Evoluímos para a História da Moléstia Atual e para o Interrogatório Sistemático. Nesse ponto, temos que ficar atentos a diversos sintomas que o paciente pode trazer em associação com o quadro ictérico.

Um deles é a colúria, que acontece, na maioria das vezes, caso tenhamos uma obstrução da via biliar.

Tendo uma obstrução, a bile não chega ao intestino, e a bilirrubina acaba por ir para a corrente sanguínea, já que já está conjugada e é hidrossolúvel. Indo para o sangue, será filtrada nos rins e conferirá a ele uma coloração mais escurecida, que é o que chamamos de colúria.

Se não for para o trato gastrintestinal, não irá conferir a coloração habitual das fezes, gerando fezes mais esbranquiçadas, que é o que chamamos de acolia fecal.

Outra queixa característica é o prurido cutâneo, decorrente da retenção de sais biliares que acontece também de maneira mais intensa na hiperbilirrubinemia conjugada.

A presença de febre é, também, muito importante. Se ela for alta e acompanhada de calafrios podemos pensar em uma colangite.

Outro sintoma que deve ser pesquisado é a dor abdominal. Se em cólica no quadrante superior direito, temos um quadro sugestivo de cálculo biliar. Em casos de uma dor leve, associada com desconforto e um aumento rápido do volume hepático, podemos pensar em hepatites agudas, por exemplo.

Já nos Antecedentes Médicos, devemos atentar para a utilização de medicações, que podem ser causa de icterícia tanto conjugada quanto não conjugada. Devemos nos atentar também para algumas causas de hepatite B e C, como riscos em procedimentos dentários, transfusões sanguíneas ou realização de tatuagens.

 

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Nos Hábitos de Vida, pacientes alcoólatras podem ter tendência a ter hepatite alcoólica e/ou cirrose, e pacientes com histórico de uso de drogas injetáveis e comportamento sexual de risco são fatores de risco para ficarmos ligados para hepatite B e C.

Por fim, o exame físico abdominal pode ser bastante rico para nós.

O paciente pode ter uma hepatomegalia, o que pode indicar uma hepatite aguda presente.

Ou um fígado diminuído como nos casos das hepatites crônicas ou cirrose.

O paciente pode, ainda, ter uma esplenomegalia que pode ser sinal de uma hipertensão portal secundária a uma cirrose, ou de um hiperesplenismo causando hemólise maciça.

Pacientes ictéricos e com a vesícula palpável apresentam o Sinal de Courvoisier, sugestivo de neoplasia periampular. E, por fim, caso ele tenha dor à palpação do HD, pode indicar uma inflamação hepática, ou da vesícula, sendo a possível causa da icterícia.

Terceiro Passo: Fechando o diagnóstico!


Pronto, chegamos então a importantes direcionamentos clínicos dos nossos pacientes. Agora, cabe a gente direcionar esse raciocínio, fecharmos diagnósticos. Diante disso, solicitaremos alguns exames.

Que exames vão ser úteis inicialmente para o meu paciente ictérico?

Bilirrubina Total, Direta, Indireta, Fosfatase Alcalina, Gama-GT, AST, ALT, Albumina e Tempo de Protombina!

Com os resultados desses exames, estratificaremos os pacientes em três grandes grupos.

Se o paciente está ictérico, esperamos que haja alguma alteração nas Bilirrubinas desse paciente, então todos os grupos terão algum componente de bilirrubinas alterado.

O primeiro grupo será composto por aqueles pacientes que só possuírem as bilirrubinas alteradas.

O segundo grupo será composto por aqueles que possuírem as bilirrubinas alteradas e uma alteração mais significativa das aminotransferases (AST e ALT) em relação as enzimas canaliculares.

E o terceiro grupo será composto pelos pacientes que possuírem bilirrubinas alteradas e uma alteração mais significativa das enzimas canaliculares (Fosfatase Alcalina e GGT).

Inicialmente no grupo que só tem as bilirrubinas aumentadas. O que vai ser importante estratificar nesse grupo?

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Temos que ver dentro desse grupo se há um predomínio da bilirrubina conjugada (direta), ou um predomínio da bilirrubina não conjugada (indireta).

No caso de bilirrubinas diretas aumentadas isoladamente, onde está o problema?O problema estará excreção ou no armazenamento dessa bilirrubina. 

E quais seriam as causas mais prováveis nessa situação? As causas mais prováveis seriam síndromes hereditárias como a Síndrome de Rotor e a Síndrome de Dubin-Johson.

A Síndrome de Rotor é uma síndrome hereditária rara, normalmente diagnosticada em crianças e adolescentes que consiste num distúrbio no armazenamento dessa bilirrubina, que é jogada no sangue de forma isolada e não como parte da bile. Seu principal diagnóstico diferencial é com a Síndrome de Dubin-Johson, também um distúrbio hereditário raro, em que há problemas na excreção dessa bilirrubina direta. A de Rotor é no armazenamento e a de DJ é na excreção.

No caso de um predomínio de bilirrubina não conjugada (indireta) aumentada, temos que investigar principalmente sinais de hemólise!

Precisaríamos investigar como está a hemoglobina desse paciente, se há reticulócitos aumentados, se há sinais de esplenomegalia e se o LDH, uma enzima marcadora de morte celular, está aumentada.

Se sim para alguma dessas perguntas, nosso raciocínio vai se direcionar para distúrbios relacionados com a hemólise e eritropoese ineficaz, concordam? Qual a doença que mais tem que vir na nossa cabeça nesses casos?

Nosso pensamento tem que se direcionar para uma Anemia Hemolítica. Ela acontece quando temos uma destruição de eritrócitos aumentada. Com essa hemólise, temos um recrutamento dos reticulócitos a fim de compensar essa depleção.

Outros achados laboratoriais serão de LDH aumentado, que é liberado durante a hemólise e a própria bilirrubina indireta. Na maioria das vezes, tem uma etiologia autoimune, sendo essa etiologia detectada pelo Coombs Direto.

Caso a gente não tenha sinais de hemólise, iremos pensar em que?

Pensaríamos em coisas como o uso de drogas e Síndrome de Gilbert. A Síndrome de Gilbert é mais uma daquelas síndromes hereditárias. Está mais presente no sexo masculino, e está ligada a um problema na conjugação da Bilirrubina, fazendo com que ela não consiga se tornar bilirrubina direta.

Feito isso, finalizamos esse nosso primeiro grupo.

Nosso segundo grupo de pacientes será aquele em que temos bilirrubinas aumentadas e além delas, temos outros achados laboratoriais.

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Nesse grupo, os achados tendem para um padrão mais aumentado de aminotransferases do que para as enzimas canaliculares. Uma vez dentro desse grupo, que dados são extremamente importantes para o nosso raciocínio?

Analisaremos uma possível epidemiologia para vírus de hepatite, se há alcoolismo crônico, sinais de insuficiência hepática e uso de drogas hepatotóxicas. Que doenças esperaremos para esses pacientes?

Os diagnósticos prováveis serão de hepatites virais, alcóolicas, induzidas por drogas e até mesmo de cirrose hepática.

O terceiro e o último grupo será aquele em que temos bilirrubinas aumentadas e um padrão mais aumentado de enzimas canaliculares em relação às aminotransferases.

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Qual o quadro clínico esperado desses pacientes?

O quadro clínico esperado desses pacientes é que sejam aqueles que apresentaram dor abdominal, prurido, acolia fecal. Nesse ponto, precisamos de um outro exame para auxiliar no nosso raciocínio, ver se a causa do aumento das bilirrubinas é intra ou extra-hepática. Para isso, precisaremos lançar mão da Ultrassonografia de Abdome Total.

Se na própria ultrassonografia a gente conseguir observar dilatação das vias biliares, teremos uma evidência de uma obstrução biliar extra-hepática, favorecendo que fechemos o diagnóstico para cálculos, tumores e estreitamentos. Se a gente não consegue definir a causa só com a USG, vale a pena solicitarmos exames mais específicos, tais quais a Colangiopancreatografia Retrógrada por Ressonância Magnética/Endoscópica.

Caso os ductos não estejam dilatados, talvez também valha a pena uma CPRE ou CPRM, até mesmo uma biópsia hepática, para vermos qual a causa dessa colestase intra-hepática.

Caso não identifiquemos nada alterado na CPRE/CPRM, direcionaremos nosso raciocínio para uma possível hepatite viral, uma hepatite alcóolica, ou até mesmo algo induzido por drogas ou doenças raras.

Quarto Passo: Sedimente e Compartilhe!


Feito isso, certamente seu paciente já estará muito bem direcionado e você terá pensado nos principais diagnósticos diante de um paciente ictérico. E é isso que é importante na condução de um paciente!

Partir de um sintoma, saber explorá-lo adequadamente e abrir um leque de possibilidades.

Esperamos que vocês tenham aprendido um pouco disso nesse post, e exercido um pouco da grande arte da Medicina, que é o Raciocínio Clínico. E antes de dar por encerrada a leitura, vamos colocar em prática todos os conhecimentos adquiridos no post? Dá uma olhada no nosso quiz logo aqui embaixo!

Porque compartilhar conhecimento é, antes de tudo, aprender juntos!

Referências

Texto:

  • PORTO, CC. Semiologia Médica. 7ª Edição, 2013;
  • LONGO, DL. Medicina Interna de Harrison. 18ª Edição, 2013;
  • FRIEDMAN, LS. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests. Uptodate, 2016;
  • MARTINELLI, ALC. Jaundice. Medicina, Ribeirão Preto, 2004.

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