Um dos pilares primordiais da Medicina é a Arte de Diagnosticar. O médico deve agir como um verdadeiro detetive, encontrando as pistas que determinada patologia mostra e interligando todo seu conhecimento a partir do raciocínio clínico.

Então, o primeiro passo a ser dado quando estamos frente a qualquer doença é suspeitar!

Uma vez feito isso, iremos juntar as informações obtidas através de uma história bem colhida, um exame físico minucioso e uma propedêutica armada consciente para chegarmos a um diagnóstico preciso. O diagnóstico que vamos buscar hoje é o da infeção por HIV!

Ah Lucas, mas por que você tá falando logo de HIV/AIDS?

Primeiro, por ainda ser uma doença muito prevalente no Brasil, com uma média de 20 casos novos/100.000 habitantes, só nesse ano. E ao contrário da tendência mundial de redução no número de casos, está ocorrendo um aumento principalmente na região Nordeste.

Além disso, existe muito mito e disse-me-disse sobre a doença, propagando uma série de informações erradas fruto de desconhecimento.

Desmistificando a Doença


Mas antes de começar nosso raciocínio sobre a doença, precisamos elucidar algumas coisas importantes. Primeiro, a infecção é causada pelo Retrovírus HIV, que possui tropismo para os linfócitos T CD4, causando sua destruição (diretamente ou indiretamente, a partir de Linfócitos T CD8, anticorpos e etc).

Além disso, ele é um vírus muito esperto que sofre mutações a cada replicação, evitando que o corpo monte uma resposta imune eficaz contra ele. Então fica claro que, a medida que a doença avança, ocorre uma queda do número de linfócitos e, consequentemente, uma queda da resposta imune facilitando com o tempo o contágio por doenças oportunistas.

Daí surge a segunda característica que precisamos saber: a infecção do HIV possui três espectros clínicos, que indicam a evolução da doença.

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(Figura 1 – Evolução infecção por HIV)

Em cada uma dessas fases, a doença pode se manifestar de uma forma diferente ou ser assintomática, mudando nossa forma de pensar.

Começando o Raciocínico

Pronto, após ter essa noção vamos começar a pensar juntos. Como suspeitar se uma pessoa tem ou não uma infecção pelo HIV?

Nosso primeiro passo é identificar qual o perfil de paciente da doença. Hoje no Brasil existe uma maior incidência em homens, entre 25-39 anos, e heterossexuais! Apesar disso, nós temos que suspeitar de qualquer pessoa que possui uma vida sexual ativa, sem uso de preservativos durante a relação!!

Essa informação deve ser coletada com uma anamnese bem-feita e cuidadosa.

Contudo, existem alguns grupos que a gente tem que ficar atento, justamente porque neles existe um maior risco de infecção, devido a maior facilidade de transmissão. Exemplificando, enquanto na população em geral o risco de se adquirir a infecção é de 0,6%, nesses grupos o risco aumenta para mais de 5%.

Apesar de atualmente haver uma maior prevalência entre os heterossexuais, os homossexuais entram como um desses grupos de risco, devido a transmissão sexual por sexo anal desprotegido apresentar maior risco que o sexo vaginal.

Outro grupo é o de usuários de drogas, por causa do risco da transmissão por via parenteral, como agulhas. E por fim, mulheres profissionais do sexo, pela maior quantidade de parceiros e maior risco de exposição ao vírus.

Então, chegou um paciente no nosso consultório com a clínica que ainda iremos falar, dentro do perfil epidemiológico ou nesses grupos de risco, a gente já pode ficar um pouco mais alerta.

Como falamos existem 3 fases da doença! Cada uma delas há diferentes manifestações.

Síndrome Retroviral Aguda: A Primeira Fase da Doença


Um paciente com a Síndrome Retroviral Aguda, é aquele paciente que foi exposto ao vírus, e apresentou uma clínica devido a isso.

Uma vez o vírus dentro do corpo, ele começa a se proliferar intensamente, se espalhando em todo o corpo, causando um estado profundo de viremia. Isto ocorre até cerca quatro semanas desde o contágio, onde depois começa a haver uma resposta imune adequada, com a produção de anticorpos que conseguem atenuar essa proliferação, e diminuindo a viremia.

Deve ficar claro, que os anticorpos produzidos não são capazes de destruir todos os vírus, justamente pela capacidade de mutação que já falamos antes. Então, nesse período, principalmente entre a 1ª e 3ª semana, a Síndrome Retroviral Aguda acontece, durando cerca de 3-4 semanas.

E ela se manifesta como uma infecção viral aguda qualquer, possuindo manifestações extremamente inespecíficas. Por isso, o raciocínio nesta fase é muito difícil! A gente precisa conhecer bem o perfil epidemiológico do paciente, pra podermos fazer a associação.

Primeiramente, o paciente se apresenta com febre e linfonodomegalia generalizada (o colocando num quadro de Síndrome Mono-like, que é caracterizado pela presença desses dois achados).

A linfonodomegalia pode persistir ainda por algum tempo após o desaparecimento dos outros sintomas. Então, o paciente pode apresentar adinamia, mialgia, cefaleia, sintomas gastrointestinais (diarreia, náuseas e vômitos). Faringite também é um sintoma frequente.

O paciente pode ter ainda exantemas do tipo máculo-papuloso, principalmente no pescoço, em região anterior do tórax, e membros superiores, podendo se estender para palmas das mãos e plantas dos pés.

Nesta fase, o diagnóstico é muitas vezes confundido com uma virose qualquer.

Estado de Latência: A Segunda Fase


O estado de Latência dura em média 10 anos, caso não haja nenhuma intervenção, tal qual uma administração de uma terapia antirretroviral. Em seu início ela é assintomática, mas a medida que a doença progride e o número de linfócitos diminui, alguns sintomas vão se acentuando, e algumas doenças oportunistas também.

E é assim que o paciente se apresenta nessa fase. Ele já vai ter alguns sintomas que não caracterizam ainda AIDS, mas indicam que o paciente está entrando em uma fase de imunossupressão profunda. Então o paciente pode chegar pra você com algum dos sintomas abaixo:

Febre > 1 mês;
Diarreia > 1 mês;
Perda ponderal;
Adinamia intensa;
Candidíase ORAL!!

AIDS: O Último e Mais Temido Estágio


Para bater o martelo e dizer que o paciente realmente possui AIDS, precisamos de alguns critérios, como visto na tabela abaixo.

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(Figura 2 – Diagnóstico AIDS)

A lista das doenças definidoras de AIDS você pode consultar na diretriz do Ministério da Saúde demonstrada nas referências. Para cada uma existe uma apresentação clínica própria, mas todas indicando um estado de imunossupressão severa.

Então vamos exemplificar alguns casos:

  1. Chega um paciente com uma pneumonia com uma apresentação atípica! Ou seja, diferente. Com uma tosse seca insidiosa, ou algum outro sintoma pulmonar (como dispneia aos esforços). A radiografia de tórax dele não vem aquela consolidação (infiltrado alveolar) clássico da pneumonia, e sim um infiltrado intersticial bilateral. Com esse quadro e sabendo que o paciente é HIV +, nós já pensamos em Pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
  2. Paciente HIV +, com uma série de manchas roxo-avermelhadas, pequenas, e meio ovaladas, distribuídas por todo corpo e mucosas. Temos o raciocínio para um Sarcoma de Kaposi.
  3. Paciente com diagnóstico de HIV, com febre, déficit neurológico focal, cefaleia e convulsões. A gente faz uma TC, e ela vem com um achados hipodensos arredondados com um halo hiperdenso pensamos em Neurotoxoplasmose.

E assim por diante…

O DIAGNÓSTICO FINAL: Descobrindo a infecção pelo HIV!


Então como vimos, antes de dizer que o paciente tem AIDS é preciso ter o diagnóstico que ele está infectado pelo retrovírus.

Já na fase da Síndrome Retroviral Aguda e de Latência, os pacientes podem se apresentar ou com sintomas inespecíficos, ou serem até assintomáticos, ficando muito difícil a tomada de decisão. Por isso, o rastreio da infecção é largamente feito no país, principalmente usando os métodos de Testes Rápidos, que podem dar informações consistentes do diagnóstico.

Quando suspeitamos de alguém que possui a infecção, a gente pode lançar mão de 3 exames para diagnóstico:

  1. Imuno-ensaio de 4ª geração – um exame que detecta tanto anticorpos, quanto antígenos do vírus;
  2. Teste Molecular – através do PCR, o RNA viral é identificado;
  3. Testes rápidos – pode ser feita com uma amostra de sangue ou a partir de saliva, ambas identificando anticorpos IgG contra o vírus.

O diagnóstico em si, deve ser feito com a realização de um primeiro exame para triagem, e um segundo para confirmação.

Então, segundo o Ministério da Saúde, seguem pelo menos 4º tipos de esquemas diferentes, representados nos fluxogramas abaixo.

O FLUXOGRAMA 1 – Inicialmente a gente realiza um Teste Rápido. Se der positivo, realizamos outro Teste Rápido que, se também der positivo, acaba por diagnosticar uma pessoa com HIV. Se o primeiro Teste Rápido for negativo, nem precisamos fazer outro. Se o primeiro der positivo, e o segundo negativo, refazemos o exame desde o início. Se ainda tivermos divergência, seguimos para o fluxograma 3.

 

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(Fluxograma 1)

O FLUXOGRAMA 2 – A única diferença deste fluxograma para o primeiro, é que neste, o primeiro Teste Rápido com gota de sangue é substituído pelo Teste Salivar.
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(Fluxograma 2)

O FLUXOGRAMA 3 – Iniciamos utilizando um Imunoensaio de 4ª geração. Se der positiva, realizamos um Teste Molecular, que se for positivo fazemos o diagnóstico. Caso o IE de 4ª geração der negativo, nem precisamos fazer o Teste Molecular. Se o IE de 4ª geração for positivo, e o Teste molecular negativo, realizamos um Western-Blot, já que é um exame bem específico para a detecção de anticorpos anti-HIV.
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(Fluxograma 3)

O FLUXOGRAMA 4 – A única diferença para o Fluxograma 3, é que neste usamos o Imunoensaio de 3ª Geração, que identifica menos antígenos que o de 4ª. Mas em casos que só for possível realizá-lo, assim deverá ser feito.
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(Fluxograma 4)

Identificar a infecção pelo HIV, não é fácil.

Para podermos diagnosticá-la, das duas uma: ou suspeitamos a partir dos dados clínicos e epidemiológicos que nós observamos, ou fazemos um rastreio na população em geral (como em eventos de grande porte, como Carnaval), ou em populações vulneráveis (grupos de risco).
Nós, como futuros médicos, devemos ficar alertas para os sinais que nosso paciente nos demonstra, ainda mais sabendo que um diagnóstico rápido interfere diretamente no início do tratamento e na qualidade de vida do nosso paciente.

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(Figura 3 – Raciocínio clínico)

Hoje, com tantos avanços, sabemos que viver com o vírus é totalmente possível, fazendo com que as pessoas infectadas tenham uma estimativa de vida igual ou um pouco menor do que a população em geral não infectada.

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Porque compartilhar conhecimento é, antes de tudo, aprender juntos!

Até mais!

REFERÊNCIAS:

  • Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos, 2013;
  • Harrison, Medicina interna de; 18ª Edição, 2012.