Mas Dr., não vai pedir nem um exame de sangue?


Para alguns pacientes, parece inconcebível sair de uma consulta médica sem uma solicitação de um Hemograma. Tão corriqueiro, o exame laboratorial mais pedido da prática clínica é tido como um reflexo do estado geral do paciente.

Mas se você estivesse hoje de frente com seu paciente, saberia de fato solicitar o exame tendo a indicação correta, ou seria uma solicitação “em modo automático”? E quando o exame viesse, saberia de fato interpretar seus resultados e definir a conduta do seu paciente a partir deles? Se você respondeu NÃO para alguma das perguntas anteriores, está na hora de mudar essa realidade!

Vamos nos aprofundar no estudo do Hemograma e seus componentes!

O Hemograma é definido como o estudo quantitativo e qualitativo do sangue, avaliando seus componentes celulares. Para cada grupo celular, há uma parte do exame para sua análise, fazendo com que ele seja dividido em:

  • Eritrograma;
  • Leucograma;
  • Plaquetograma.

Vamos ao Eritrograma!


Habitualmente, o primeiro item que aparece no exame é o Eritrograma. Como o próprio nome sugere, cabe a essa parte a análise das células que compõem cerca de 42-47% do volume sanguíneo: as hemácias!

Elas são células anucleadas e compostas por moléculas de hemoglobina, proteína responsável pela cor vermelha do sangue que possibilita à célula promover o transporte de oxigênio para os tecidos corporais.

O Eritrograma apresenta os seguintes componentes:

  • Contagem de Hemácias (RBC);
  • Hemoglobina (Hb);
  • Hematócrito(Ht);
  • Volume Corpuscular Médio (VCM);
  • Hemoglobina Corpuscular Média (HCM);
  • Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM);
  • Ampla Distribuição de Células Vermelhas no Sangue (RDW).

Contagem de Hemácias (RBC)


O que esse item do Eritrograma avalia é justamente o número de Hemácias por unidade de volume de sangue.

Veem como é uma medida relativa? Sempre a unidade em relação ao volume!

Quando que esse valor vai estar aumentado?

A primeira causa que a gente pensa é se houver uma produção exacerbada dessas células. Essa produção exacerbada é o que chamamos de policitemia absoluta, ou seja, um aumento da concentração de eritrócitos causada por aumento da produção dessas células.

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Esse aumento pode acontecer também, por exemplo, se tivermos em altas altitudes, onde o oxigênio é rarefeito, e o organismo tenta compensar essa falta de oxigênio estimulando a produção de eritropoietina, o hormônio produzido nos rins que estimula a produção dos eritrócitos; é a chamada policitemia fisiológica.

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Uma outra possível causa desse aumento é se o corpo estiver produzindo essas células de maneira aberrante, decorrente de uma mutação genética. É o que chamamos de policitemia vera.

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Outras causas de policitemia absoluta podem estar relacionadas com níveis elevados de eritrócitos por um carcinoma de células renais, que estimula a produção de eritropoietina, que acaba pode elevar a produção de hemácias.

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Mas e se a produção estiver inalterada, o que pode fazer com que esse número se eleve?

É importante que a gente lembre que é uma análise por unidade de volume de sangue!

Ou seja, um quociente entre unidade e volume! Matemática! Se não temos um aumento da unidade, temos que ter uma diminuição do volume, correto?

Então quando temos casos de desidratação, choque, uso de tarepia diurética; perdemos plasma sanguíneo, teremos um aumento da contagem dos eritrócitos.

É a policitemia relativa!

Ou seja, que aumenta a concentração, mas não aumenta o número de células propriamente. Além dessas causas, algumas condições podem elevar a contagem dessas células, como em pessoas fumantes, stress e doença cardiovascular.

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E quando que a contagem de hemácias vai estar diminuída?

Pensando naquele quociente que falamos… Ou se tivermos tendo uma diminuição do número de hemácias ou um aumento do volume plasmático. Concordam?

Caso estejamos tendo uma diminuição do número de hemácias, podemos estar perdendo essas células, como em hemorragias, por exemplo. Ou, então, pode estar faltando estímulo para produção. Que estímulo é esse? A ertitropoetina, que é produzida pelos rins. Se os rins estiverem falhos, em uma Doença Renal Crônica, por exemplo, pode haver uma depleção desses números. Outra causa que podemos ter, é se estivermos tendo uma destruição grande dessas hemácias, um estado hemolítico em atividade, estado esse que pode ter múltiplas causas. Caso tenhamos perda de hemácias, teremos um estado anêmico, já que deremos uma diminuição dos níveis de hemoglobina.

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Então, se você viu uma diminuição dos níveis de eritrócitos, fique ligado! Podemos ter um estado anêmico em curso!

Mas calma! Não necessariamente diminuição da contagem de hemácias é igual a anemia! Podemos ter uma diminuição desses níveis por aumento de plasma, concordam? Quando é que teremos isso? Em casos de gravidez, por exemplo, que teremos uma hipervolemia levando a esse decréscimo da contagem de eritrócitos, sem necessariamente indicar um estado anêmico.

Hemoglobina


A Hemoglobina é o principal componente das hemácias, tendo sua função relacionada com o transporte de gases no sangue. O exame vai trazer a informação de como está sua concentração por g/dℓ.

Diferentemente da contagem dos eritrócitos, que é uma aferição relativa, sofrendo repercussões de acordo com alterações plasmáticas, aqui de fato teremos que se há algum aumento ou diminuição da hemoglobina, algo está acontecendo especificamente nas células eritrocitárias, fazendo com que a mensuração da hemoglobina seja mais acurada para identificarmos a presença de policitemias e anemias, por exemplo.

O raciocínio que a gente vai utilizar para uma Hemoglobina aumentada ou diminuída vai acompanhar muito o raciocínio que tivemos para a contagem de eritrócitos, com a diferença de que aqui temos menor interferência dos níveis plasmáticos na aferição do resultado.

Um aumento nos níveis de Hemoglobina, portanto, muito provavelmente indicará uma policitemia absoluta, ou seja, que de fato está acontecendo por aumento do número de células e não apenas relativa a um volume plasmático diminuído, cujas etiologias mais comuns já discutimos no tópico passado.

Já o decréscimo nos níveis da hemoglobina será o nosso parâmetro para dizermos se o paciente está anêmico ou não, isto é, se há volume eritrocitário funcionante suficiente para proporcionar oxigenação adequada para os tecidos periféricos.

Então é importante que a gente ressalte que nosso parâmetro inicial para decidir se o paciente está anêmico é a Hemoglobina, não a Contagem de Eritrócitos.

Ao olharmos a hemoglobina, veremos se o paciente está anêmico. Estando, olharemos agora para a Contagem de Eritrócitos. Esse índice está diminuído? Se sim, temos uma anemia absoluta.

As anemias absolutas podem ser causadas ou por uma diminuição na produção das células ou por um aumento da perda delas, concordam? A diminuição na produção pode ser causada por deficiências nutricionais (ex. como falta de ferro, vitamina B12, vitamina B6), doença renal crônica, anemia sideroblástica, anemia aplásica. O aumento da perda pode ser por hemorragia, ou por um aumento da destruição das células, que pode ser causada por uma ativação do sistema imune, que está lutando com uma doença crônica (anemia da doença crônica, que também envolve outros mecanismos fisiopatológicos), ou pelas múltiplas causas de hemólise e hemoglobinopatias.

Hematócrito


O hematócrito nada mais é do que a porcentagem correspondente ao volume de células vermelhas no sangue. Em geral, ele vai aumentar com um aumento do número de células vermelhas no sangue ou uma diminuição do volume plasmático e irá diminuir em casos de aumento do volume plasmático ou diminuição do número de eritrócitos.

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A função do hematócrito é justamente servir como parâmetro para analisarmos onde se encontra distúrbio, se é no plasma, se é nas células vermelhas, quando avaliado em conjunto com os outros dois exames que acabamos de ver. Na maioria das vezes, ele vai acompanhar as alterações vistas na contagem de eritrócitos.

Mas quando que ele não acompanha?

Vamos olhar a figura abaixo!

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Começando pela figura mais à esquerda, temos um campo de hemácias normal (plasma normal), e um número de hemácias nele normal. Temos, portanto, um RBC normal e a porcentagem que essas hemácias ocupam no plasma, o hematócrito, também está normal.

Na segunda imagem, temos um RBC diminuído por perda do número de células (não por aumento do plasma, já que o nosso “campo” continua o mesmo do anterior!) e, consequentemente, nosso hematócrito também irá diminuir, já que estaremos ocupando menos espaço nesse “campo”.

Agora observemos a figura mais a direita. Novamente, nosso RBC está diminuído, novamente por perda do número de células (nosso “campo” continua do mesmo tamanho!). Porém, eles estão ocupando um espaço maior do que na figura anterior… Porque isso aconteceu? Porque nossas hemácias estão maiores! Temos uma anemia macrocítica, que fará que tenhamos um RBC diminuído, e um hematócrito aumentado.

O mesmo vale caso tenhamos uma policitemia com hemácias microcíticas! Teremos um aumento do número de células, mas elas ocuparão menos espaço do que o previsto, fazendo com que tenhamos um RBC aumentado e um hematócrito diminuído.

Ou seja, o hematócrito só não acompanha a contagem de eritrócitos, caso tenhamos algum distúrbio nos índices hematimétricos das hemácias!

Índices Hematimétricos


São os índices que vão nos dar uma ideia das medidas das hemácias, do seu estado geral, em diversos aspectos!

  • Volume Corpuscular Médio (VCM) – É o volume médio das hemácias, ou seja, como está o tamanho das hemácias. Se temos um tamanho normal, aumentado, que é o que chamamos de padrão macrocítico, ou diminuído, que é o que chamamos de padrão microcítico;
  • Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) – É calculada dividindo-se a hemoglobina pelo número de eritrócitos. Ou seja, é o valor absoluto da média da quantidade de hemoglobina, definindo se há uma hiper, normo ou hipocromia;
  • Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) – É expressa em porcentagem, mostrando a relação do valor de hemoglobina com o hematócrito. Vai ser o nosso parâmetro para ver se a densidade da hemoglobina está correta nas hemácias. Pode ser, por exemplo, que seu valor médio por hemácia esteja normal, mas se a hemácia estiver pequena, ela acabará por ficar fique muito concentrada. Será um índice que irá associar as informações do VCM e do HCM, indicando a relação entre eles;
  • Ampla Distribuição de Células Vermelhas no Sangue (RDW)– Vai indicar se há variação ou não no volume das hemácias. Ou seja, se todas elas estão mais ou menos do mesmo tamanho, ou se há extremos muito grandes, com hemácias muito grandes e outras muito pequenas, a chamada anisocitose.

Se confundiu com essas informações e não entendeu exatamente o que cada uma dessas letras significa e o que o resultado delas indica?

Vamos tentar te explicar com uma simples analogia!

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Imaginemos que as hemácias são caixas, e as partículas de hemoglobina são bolas dentro das caixas.

Temos caixas de vários tamanhos, e o se eu quero saber o tamanho médio das caixas (hemácias), temos o V**olume Corpuscular Médio (VCM)** para nos dizer o esse valor, indicando se as hemácias estão num estado macrocítico, normocítico ou microcítico.

Se eu quiser saber o número médio de bolas nas caixas (quantidade de hemoglobina por hemácia), terei a Hemoglobina Corpuscular Média (HCM), indicando se as hemácias estão num estado hipercrômico, normocrômico ou hipocrômico.

Porém, se eu quiser saber se as caixas estão muito vazias ou muito cheias de bolas (quantidade de hemoglobina em relação ao tamanho das hemácias), que é um parâmetro que vai depender tanto do número de bolas na caixa quanto do tamanho da caixa, teremos a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM).

Por fim, se quisermos saber se as caixas possuem tamanhos muito discrepantes entre si (uniformidade ou discrepância no tamanho das hemácias), usaremos o índice de Ampla Distribuição de Células Vermelhas no Sangue (RDW).

E qual vai ser o uso desses índices?

Uma vez evidenciada a anemia pelo valor da Hemoglobina, os índices hematimétricos serão úteis para nos guiarem para qual tipo de anemia está em curso no momento. Será útil, portanto, para o diagnóstico diferencial das anemias. Os padrões mais comuns observados e o que eles indicam são:

  • Microcítica/Hipocrômica:
    o Anemia Ferropriva;
    o Anemia da Doença Crônica;
    o Anemia Sideroblástica.
  • Normocítica/Normocrômica:
    o Anemia Hemolítica;
    o Anemia da Doença Crônica;
    o Anemia da Doença Renal Crônica;
    o Anemia Aplásica;
    o Perda aguda de sangue.
  • Macrocítica:
    o Anemia Megaloblástica.

Enfim chegamos ao Leucograma!


Essa porção do hemograma corresponde a contagem de células brancas do sangue, os leucócitos**. No exame, teremos sua numeração global, bem como a diferenciação em subtipos, que veremos adiante.

Os leucócitos são divididos em neutrófilos, linfócitos, eosinófilos, monócitos e basófilos, e cada um dos seus componentes possui uma concentração distinta e se eleva por motivos também distintos.

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Inicialmente, vamos para a análise do valor global. A leucopenia acontece por alguma anormalidade do sistema hematopoiético, como na leucemia ou numa síndrome mielodisplásica, por algum tratamento que causa depleção do sistema imune, como nas quimioterapias/radioterapias, ou mesmo quando temos uma infecção crônica que atinge o sistema imune causando sua depleção.

Já o aumento do número global de leucócitos, a leucocitose, pode ser encontrada principalmente em momentos em que o sistema imune (sistema no qual essas células estão inseridas), está em intensa atividade; ou seja, principalmente nas infecções em curso, em momentos de estresse, inflamação, ou em uma produção anormal, como na leucemia.

O aumento do número de linfócitos pode acontecer por um aumento global de todos os componentes celulares do leucograma ou às custas de um componente específico.

Se esse aumento é às custas de neutrófilos, os processos relacionados a ele podem ser infecções bacterianas e fúngicas agudas.

Se às custas de linfócitos, podemos ter uma infecção crônica ou uma infecção viral aguda.

A infecção crônica também acaba por aumentar os monócitos.

A eosinofilia está mais relacionada com infecções parasitárias e reações alérgcias, estas, por sua vez, também podem levar a uma basofilia.

Quando temos um recrutamento intenso dessas células para o sangue, pode ser que a medula não acompanhe a demanda corporal, necessitando recrutar as células jovens, ainda imaturas. O aparecimento de células imaturas é chamado de desvio a esquerda. Para entender o nome, pensem em uma linha do tempo de sua vida. Se temos algo mais à esquerda, isso é condizente com um período em que você era mais jovem.

Portanto, desvio à esquerda, recrutamento de células jovens.

Esse desvio pode estar relacionado com as próprias infecções, bem como com leucemia aguda e crônica, em que a produção mieloide está alterada.

E, por fim, o Plaquetograma!


Por fim, mas não menos importante, temos o plaquetograma.

Se tivermos níveis elevados de plaquetas, temos trombocitose, que pode ter uma causa primária ou secundária. Tendo uma causa primária, normalmente é decorrente de uma proliferação anormal na medula óssea. Se secundária, pode ser decorrente de uma hiperestimulação da medula, que acontece em anemias, inflamações e neoplasias.

É um achado inespecífico, devendo ser avaliado cautelosamente, necessitando de mais parâmetros para avaliação. Será apenas uma informação inicial para ligarmos o alerta! Mas não teremos diagnósticos fechados analisando unicamente o plaquetograma. Há outros exames tais quais o Tempo de Protombina (TP), o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), dentre outros, que nos darão uma melhor visão geral do estado de coagulação.

Se tivermos trombocitopenia, as causas podem ser diversas, como redução da produção pela medula óssea (em casos de leucemia, quimioterapia) e doenças infecciosas tais quais a dengue.

Mas e aí, quando indicar?


Essa certamente é uma daquelas perguntas que a medicina não trará uma resposta definitiva.

Não há indicações precisas e absolutas do hemograma, como há para outros exames laboratoriais.

Mas, com as informações acima, podemos entender o que ele avalia e a partir disso solicitar quando tivermos suspeitando de alterações relativas a esses aspectos.

Entram nesse espectro pacientes com sintomas sugestivos de anemia, pacientes que abrem quadros infecciosos, que possuem doenças crônicas, e problemas de coagulação. Mas não fica restrito a isso, não é à toa que é o exame mais pedido da prática clínica.

Como é um reflexo do estado geral do paciente, cabe a você como médico saber exatamente que tipo de alteração você busca e solicitar o exame para investigá-la. Entender o exame é o primeiro passo, que espero que você tenha aprendido durante a leitura! A maturidade clínica vem aos poucos, e estaremos sempre aqui para ajudar você a atingí-la!

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Porque compartilhar conhecimento é, antes de tudo, aprender juntos!

Até mais!

Referências:

Texto:

  • CHURRY, CV. Erythrocyte Count (RBC). Medscape, 2015;
  • O’LEARY, MF. Hematocrit. Medscape, 2014;
  • MERRITT, BI. Hemoglobin. Medscape, 2014;
  • MERRITT, BI. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) and Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Medscape, 2014;
  • CURRY, CV. Mean Corpuscular Volume (MCV) . Medscape, 2015;
  • NAUSHAD, H. Leukocyte Count (WBC). Medscape, 2015;
  • FAILACE, R. Hemograma. 5ª Edução, 2009;

Imagens:

  • freepik.com
  • biologianet.uol.com.br/histologia-animal/hemacias.htm
  • faqbio.blogspot.com.br/2012/06/por-dentro-do-corpo-humano-hemacias.html
  • bridetime.com.br/imagens/bg11.gif
  • netxplica.com/Verifica/EM-sangue.htm
  • adam.com