AST, ALT, Fosfatase alcalina, Gama GT, Albumina, TP, bilirrubinas… Os exames hepáticos são muito corriqueiramente solicitados na prática médica. Esses exames, quando analisados sob a ótica de um exame clínico bem elaborado, fornecem pistas muito valiosas sobre a condição hepática do paciente que nos procurou.

Porém sua interpretação deve ser criteriosa e, muitas vezes, esses exames devem ser avaliados em conjunto e não isoladamente.

Como veremos, uma elevação de AST/ALT agressiva acompanhada por uma subida leve na fosfatase alcalina sugere uma etiologia diferente do contrário (subida leve de AST/ALT e aumento marcante de fosfatase alcalina).

Além disso, a análise conjunta dos exames hepáticos pode ainda sugerir que o problema não está no fígado. Por exemplo, elevação de fosfatase alcalina que não é acompanhada de aumento dos níveis séricos de Gama GT podem sugerir uma afecção óssea ou uma alteração fisiológica da gravidez.

Gostou? Então continue lendo para aprender mais sobre:

  • Análise da elevação das aminotransferases e suas peculiaridades em certos padrões de doença hepática;
  • Fosfatase alcalina e Gama GT e o que podemos extrair da relação que existe entre as elevações desses dois exames;
  • A interpretação das provas de função do fígado e situações em que sua alteração não significa doença hepática;
  • A dosagem das bilirrubinas totais e de suas frações indireta e direta;
  • Padrões de alteração de exames hepáticos que sugerem acometimentos distintos do fígado.

Aminotransferases: Exames que Traduzem Lesão de Hepatócitos


As aminotransferases – aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT), antigas TGO e TGP, respectivamente – são enzimas localizadas no citoplasma e nas mitocôndrias dos hepatócitos, responsáveis pela translocação de aminoácidos.

Os níveis séricos das aminotransferases se elevam em doenças que cursam com lesão de hepatócitos.

O raciocínio é simples: quando há lesão hepatocelular, a membrana plasmática do hepatócito perde sua integridade e essas enzimas são liberadas no soro, aumentando a titulação.

No entanto, as aminotransferases não estão presentes apenas no fígado. A ALT também existe nos rins e a AST, em diversos sítios como miocárdio, músculo esquelético, rins, cérebro, pâncreas, pulmões, leucócitos e hemácias. Por essa razão, os autores trazem a ALT como um exame mais específico que geralmente se eleva um pouco mais que AST.

O mais importante é termos em mente que a dobradinha AST/ALT sobe quando temos lesão de hepatócitos. E, em geral, quanto mais agudo e mais agressivo é o acometimento hepático maior será essa elevação.

Só pra a gente ter um parâmetro aqui, os valores normais de AST são até 31U/L em mulheres e 37U/L em homens, enquanto que os de ALT são 31U/L para mulheres e 41U/L para homens. Mas esses valores podem variar de acordo com o laboratório onde o exame foi feito.

Vamos a alguns exemplos de elevação das aminotransferases para ilustrarmos esse conceito (figura 1).

Na hepatite viral aguda, na qual ocorre lesão massiva de hepatócitos, os níveis de AST/ALT ultrapassam 25 vezes o valor de referência, atingindo mais de 1000U/L. Na insuficiência hepática aguda por intoxicação medicamentosa temos níveis igualmente elevados. Não raro, porém, os pacientes com essas condições têm 2000, 3000 U/L de AST/ALT.

Existe uma condição que causa elevações ainda mais expressivas de aminotransferases. A hepatopatia isquêmica, também conhecida como choque hepático, geralmente cursa com níveis de AST/ALT pelo menos 50 vezes maiores que os valores de normalidade. Ou seja, pelo menos acima de 2000U/L!!

Por outro lado, na esteatohepatite não-alcoólica, que é uma condição de lesão hepatocelular causada pela infiltração gordurosa do fígado, AST e ALT sobem por volta de 4 vezes acima do valor de referência, em torno de 160 a 200 U/L.

De modo semelhante, na doença hepática crônica, seja hepatite crônica ou mesmo cirrose hepática, a elevação das aminotransferases é discreta. Podem inclusive estar normais e, muito raramente, ultrapassam 10 vezes o valor de normalidade.

Exatamente isso que você leu! Nas hepatopatias crônicas, a despeito do estado de saúde debilitado do paciente, AST e ALT podem estar normais! E se tiverem alterados, não espere grandes elevações. E isso não significa que ele está bem ou melhorando…

Isso porque, na doença crônica a lesão hepatocelular é insidiosa e gradual, diferentemente dos quadros agudos, nos quais a lesão é intensa.

exames hepáticos - transaminases
Figura 1 – Diagnóstico versus magnitude da elevação das transaminases.

Não precisa esquentar a cabeça pra lembrar que na doença X, as aminotransferases elevam-se Y vezes. Fundamental é o conceito que justifica isso:

Quanto mais aguda e mais agressiva é a lesão hepática maior será a elevação das aminotransferases.

Além disso, existe uma condição que possui um padrão de elevação de AST/ALT peculiar. Na hepatite alcoólica, AST sobe 2 vezes mais que ALT, 8 e 4 vezes acima do valor de referência, respectivamente. É a única condição em que AST se eleva mais que ALT*.

* Um erro nessa passagem foi sinalizado nos cometários por um leitor. Dê uma lida pra saber como ficou a discussão sobre isso 🙂

Enzimas Canaliculares: Exames que Traduzem Lesão de Epitélio Biliar


As enzimas canaliculares – fosfatase alcalina (FA) e gamaglutamil transferase (GGT) – estão localizadas nas células do epitélio biliar. No entanto, assim como as aminotransferases, as enzimas canaliculares não são encontradas apenas no fígado e nas vias biliares.

A FA também está presente nos ossos, na placenta, no intestino e nos rins. A GGT é ainda menos específica. Está presente nos rins, nas vesículas seminais, no pâncreas, no baço, no coração e no cérebro.

Essas enzimas estão marcadamente elevadas quando o paciente tem colestase intra ou extra-hepática.

Os valores normais de FA variam de acordo com a idade por conta do desenvolvimento ósseo e no adulto vai de 35 até 104 U/L em mulheres e 40 a 129 U/L em homens. Já o GGT vai de 8 a 41 U/L em mulheres e 12 a 73 U/L em homens.

Mas, para que possamos atribuir a elevação da FA a um quadro colestático, seu valor deve ser pelo menos 4x maior que o limite máximo do intervalo de referência. Ou seja, acima de 400 U/L em mulheres e acima de 500 U/L em homens.

Elevações inferiores a 4 vezes o valor de referência geralmente são resultado de uma doença hepatocelular (na qual o que vai chamar mais atenção é a elevação de transaminases!) ou de outra condição.

A FA pode ainda estar fisiologicamente aumentada nas gestantes por conta da produção placentária ou em crianças em virtude da elevada atividade osteoblástica. Pode também estar presente em indivíduos que têm doenças ósseas.

exames hepáticos - elevação da fosfatase alcalina
Figura 2. Elevação da fosfatase alcalina.

A GGT, por sua vez, é um exame muito sensível porém inespecífico que adiciona pouco quando avaliado isoladamente. Seu papel principal é complementar a FA, nos ajudando a definir se uma elevação da FA é hepatobiliar ou não.

Como assim?

A GGT não está nos ossos e nem possui produção placentária, que são os sítios que nos geram mais dúvidas diante de uma elevação de FA.

Logo, se o paciente tem FA aumentada e GGT normal, provavelmente a causa não seja hepatobiliar.

Mas se temos níveis elevados de FA e de GGT provavelmente se trate de um quadro colestático, causado por obstrução biliar, cirrose ou hepatite.

Testes de Função Hepática: Excelentes Parâmetros Para Doença Hepática Mas Que Podem Significar Outra Condição Quando Alterados Isoladamente


O fígado é uma grande fábrica de proteínas. Por esse motivo, quando sua função está prejudicada os níveis séricos das proteínas de síntese hepática caem.

Os exames mais solicitados quando estamos investigando a função hepática são a albumina sérica e o tempo de protrombina (TP).

A albumina é a proteína plasmática mais abundante de nosso plasma e sua síntese é exclusivamente hepática. Logo, um fígado que não funciona bem não vai ser capaz de sintetizar albumina de modo satisfatório e seus níveis séricos vão cair.

Já TP avalia os fatores VII, X, V, II (que é também chamado de protrombina) e fibrinogênio. Esss fatores compõem a via extrínseca da coagulação e são sintetizados pelo fígado.

Quando a função hepática está prejudicada, advinha o que acontece?! Esses fatores não são sintetizados suficientemente para manter o tempo de protrombina nos parâmetros de normalidades.

Considera-se como hipoalbuminemia níveis de albumina sérica menores que 3,5mg/dL e o TP normal vai de 11,1 a 13,2 segundos. O TP geralmente é expresso de acordo com a Razão Normalizada Internacional, o famoso RNI. No paciente que não usa anticoagulante espera-se RNI menor que 1.

Mas verdade seja dita: hipoalbuminemia e TP alargado não são sinônimos de doença hepática.

Diante de um quadro clínico que não seja sugestivo de hepatopatia com os outros exames hepáticos normais, a maior probabilidade é que o fígado esteja normal!

Duas condições principais podem causar níveis séricos baixos de albumina a despeito de uma função hepática normal: o paciente não está sintetizando adequadamente por falta de matéria-prima ou está perdendo albumina mais do que deveria.

É o caso do paciente desnutrido que, pela carência de aminoácidos para sintetizar a proteína, pode ter níveis séricos de albumina baixos. Ou então, de outro que, por conta de uma lesão glomerular cursando com síndrome nefrótica, está eliminando muita proteína pela urina.

Já o funcionamento da via extrínseca da coagulação (cujos fatores são testados no TP) requer oferta de vitamina K, além dos próprios fatores que são sintetizados pelo fígado.

Então se o paciente tem deficiência dessa vitamina, mesmo que fígado produza todos os fatores de coagulação, o TP estará alargado, como é corriqueiramente dito na prática médica.

O uso de anticoagulantes, obviamente, também dá o mesmo resultado. Ou então o paciente que tem um consumo aumentado desses fatores em condições como coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou hemorragias gastrointestinais, por exemplo.

exames hepáticos - Possíveis causas de TP alterado com função hepática normal.
Figura 3. Possíveis causas de TP alterado com função hepática normal.

Bilirrubinas Totais e Frações: Marcadores Laboratoriais de Icterícia


A compreensão da aplicabilidade desses exames é totalmente baseada na fisiologia das bilirrubinas! Aqui, vamos fazer apenas uma pequena revisão. Leonardo escreveu um post muito legal sobre isso!

Quando vamos solicitar o exame, devemos pedir a dosagem das bilirrubinas totais e frações, para sabermos se a elevação ocorre às custas de bilirrubina não conjugada (indireta) ou conjugada (direta).

O aumento da bilirrubina indireta acontece por aumento da produção (hemólise), comprometimento do transporte plasmático até o fígado (lembre-se que a bilirrubina indireta não é hidrossolúvel) por deficiência de albumina, comprometimento na captação pela membrana do hepatócito ou incapacidade de conjugação.

Algumas síndromes hereditárias podem causar essas deficiências na captação e na conjugação da bilirrubina.

Porém, quando a hiperbilirrubinemia ocorre às custas de bilirrubina direta, o problema está na excreção da bile. Algo está obstruindo essa passagem. Pode ser que seja uma obstrução intra-hepática, por conta de hepatite ou cirrose, por exemplo, ou extra-hepática como uma coledocolitíase, neoplasia de vias biliares ou periampular.

O intervalo de referência da bilirrubina total no adulto é de 0,20 a 1,00mg/dL, direta 0,00 a 0,20mg/dL e indireta 0,20 a 0,80 mg/dL.

Porém, para que uma hiperbilirrubinemia seja clinicamente detectável como icterícia, a bilirrubina total geralmente deve ser superior a 4mg/dL.

Padrões de Alteração dos Exames Hepáticos: A Ordem dos Fatores Altera o Produto


exames hepaticos - Padrões de alteração
Figura 4. Padrões de alteração dos exames hepáticos

Nós começamos o post dizendo que os exames hepáticos devem ser avaliados em conjunto.

De fato, doenças hepáticas diferentes alteram os exames hepáticos de modo diferente.

Se, por exemplo, temos dois pacientes com AST/ALT e FA/GGT elevados, a depender da magnitude de elevação de cada um, teremos doenças distintas causando essas alterações.

Então, nós podemos traçar três padrões principais de alterações de exames hepáticos:

  • Hepatocelular;
  • Colestático;
  • Hiperbilirrubinemia isolada.

Os dois primeiros levam consideram a relação entre as aminotransferases e a FA.

O padrão hepatocelular, causado por condições que cursam principalmente com lesão de hepatócitos, é caracterizado por uma elevação desproporcional das aminotransferases em relação à fosfatase alcalina. Em outras palavras, AST e ALT sobem muito e a fosfatase alcalina sobe pouco.

Já o padrão colestático é caracterizado justamente pelo contrário: elevação da fosfatase alcalina desproporcional em relação às transaminases.

As bilirrubinas e os testes de função hepática (albumina e TP) podem estar elevadas tanto no padrão hepatocelular quanto no colestático.

Por sua vez, a hiperbilirrubinemia isolada é exatamente o que o nome diz! As bilirrubinas se elevam e as outras enzimas não se alteram ou ocorre uma elevação pouco significativa.

Recapitulando os Conceitos Fundamentais


A compreensão de que existem esses padrões de elevação dos exames hepáticos que sugerem diferentes doenças é o ponto-chave da avaliação laboratorial do fígado.

Paralelo a isso, três conceitos que vimos durante o post são fundamentais para uma correta interpretação:

  1. As aminotransferases elevam-se nos casos de lesão hepatocelular e esse elevação é mais exuberante quanto mais agudo e agressivo for o dano.
  2. A fosfatase alcalina está marcadamente elevada (acima de 4 vezes do valor de referência) nos quadros de colestase intra ou extra-hepática e, para que possamos atribuir essa elevação a uma afecção hepatobiliar laboratorialmente, o GGT também deve estar elevado.
  3. A dosagem de albumina sérica e o tempo de protrombina são exames que avaliam a função hepática mas podem estar alterados em outras condições. Hipoalbuminemia pode também ser causada por desnutrição e proteinúria, e TP alargado por deficiência de vitamina K, uso de anticoagulantes ou grande consumo de fatores de coagulação como sangramentos e CIVD.

É isso que tinha pra compartilhar com vocês sobre exames hepáticos! Conta pra gente o que você achou nos comentários! Vai ser muito bacana ouvir o que você tem a dizer!

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