As alterações no perfil lipídico são algumas das condições mais comuns na prática médica. No dia a dia de um ambulatório, você sempre vai se deparar com o seguinte questionamento de um paciente:

Meu colesterol está alto, o que devo fazer?

Você tem que estar preparado para responder!

Preparado para oferecer ao paciente uma conduta adequada e comprovadamente eficaz.

Apesar dessa importância, as indicações de tratamento para as dislipidemias muitas vezes são desconhecidas ou mal interpretadas!

Agora é a sua oportunidade de saber como manejar uma das condições mais comuns da prática médica e, dessa forma, garantir uma boa terapia para o seu paciente!

Aterosclerose: Um Grande Risco para os Vasos Sanguíneos

A principal complicação das dislipidemias é a aterosclerose!

Uma doença inflamatória crônica, que acomete os vasos sanguíneos e é multifatorial. São diversos os fatores de risco para a aterosclerose, podemos citar:

  • Dislipidemia;
  • Tabagismo;
  • Hipertensão;
  • Diabetes;
  • Idade;
  • Obesidade;
  • Sedentarismo.

Portanto, tratar as dislipidemias adequadamente é um dos pilares para prevenir a aterosclerose!

O paciente com aterosclerose está predisposto a eventos tromboembólicos como Acidente Vascular Encefálico e Infarto Agudo do Miocárdio, as principais causas de morte no Brasil. Em boa parte dos doentes, um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica!

Para entender o que é a aterosclerose, precisamos ter uma noção da histologia dos vasos sanguíneos:

arteriaO processo se inicia com uma agressão ao endotélio da artérias, principalmente nas artérias de médio e grande calibre.

Essa agressão leva a uma disfunção do endotélio desses vasos que gera um aumento da permeabilidade às lipoproteínas. As lipoproteínas são complexos de proteínas e lipídios que fazem o transporte do colesterol no sangue.

Quanto mais permeável, mais lipoproteínas vão se acumulando no espaço subendotelial, entre a camada íntima e média.

Essas partículas de lipoproteínas, principalmente de LDL, sofrem uma oxidação que às torna imunogênicas! Elas passam a ser ativadoras do sistema imune.

Quanto mais lipoproteínas no plasma, mais lipoproteínas no subendotelio dos vasos e mais reação imune.

Outra alteração que ocorre no endotélio é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária!

A partir do surgimento dessas moléculas, os monócitos e linfócitos são atraídos para a parede arterial. No espaço subendotelial, os monócitos se diferenciam em macrófagos e começam a fagocitar as moléculas de LDL oxidadas.

Os macrófagos ficam repletos de lipídios e passam a ser denominadas de células espumosas.

Depois dessa ativação dos macrófagos, há uma progressão da placa aterosclerótica, mediante a atividade de citocinas e enzimas proteolíticas.

Os linfócitos do tipo T também participam do processo. Eles são menos numerosos mas tem grande importância na aterogênese.

A região mais externa da placa de ateroma é recoberta por uma capa fibrótica. A ruptura dessa capa está totalmente relacionada com a principal complicação da aterosclerose: a formação de trombos.

Como determinar que meu paciente tem uma dislipidemia?

O diagnóstico das dislipidemias não tem segredo, todo mundo sabe: nós vamos dosar as lipoproteínas no sangue do paciente.

A determinação desse perfil lipídico deve ser feita durante a dieta habitual do paciente, com seu peso estável por no mínimo duas semanas. Deve-se evitar a ingestão de álcool nas últimas 72 horas do exame e evitar a atividade física vigorosa nas últimas 24 horas. Além, é claro, do jejum de 12 horas.

Nesse exame nós obtemos os valores do colesterol total, HDL e triglicérides principalmente. O LDL deve ser idealmente calculado a partir de uma fórmula, chamada de fórmula de Fridewald que consiste no seguinte:

fridewald

Classificando a dislipidemia

A partir do resultado desse exame do nosso paciente, podemos classificar o tipo de dislipidemia que ele apresenta. O fenótipo das dislipidemias pode ser dividida em 4 classificações principais:
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Conheça as Estatinas

Após classificar a dislipidemia do meu paciente, em alguns casos está indicada a utilização de uma droga hipolipemiante. A principal classe de fármacos utilizados são as estatinas!

Para compreender o mecanismo de ação das estatinas, é preciso compreender um pouco o metabolismo lipídico.

O LDL circulante (LDL-C) no sangue é captado nos hepatócitos ou células periféricas pelo receptor de LDL (LDL-R).

Dentro da célula, o LDL é transformado em colesterol por uma série de processos, sendo a enzima HMG CoA redutase uma agente principal desse processo.

A quantidade de colesterol intracelular regula a expressão de receptores de LDL. Quanto menos colesterol intracelular, ocorre maior expressão de LDL-R para captar mais moléculas de LDL e compensar essa baixa quantidade de LDL intracelular!

O LDL é a principal lipoproteína relacionada com a aterogênese.

As estatinas inibem a HMG CoA redutase, isso leva a uma diminuição dos níveis intracelulares de colesterol e assim, há uma maior expressão de LDL-R, portanto há maior captação de LDL sanguíneo e diminuição dos seus níveis séricos.

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Tratando seu Paciente

O primeiro passo para tratar as dislipidemias é sugerir mudanças no estilo de vida do paciente. Esse é um componente crítico para promoção da saúde e redução do risco! Algumas das orientações que devem ser realizadas:

  • Dieta;
  • Exercícios;
  • Cessação do tabagismo;
  • Controle do peso.

Para guiar nosso tratamento medicamentoso duas diretrizes surgiram em 2013, uma americana e outra brasileira.

A V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção Da Aterosclerose surgiu um mês antes da americana e ela ainda fala do tratamento guiado em metas, diferentemente da americana que fala sobre intensidade de redução de colesterol.

A maioria dos estudos existentes embasa o raciocínio da diretriz americana, contudo, na prática médica brasileira há uma maior prevalência da utilização do raciocínio da diretriz brasileira.

Vamos seguir aqui o raciocínio da diretriz americana!

Primeiramente deve-se avaliar se o paciente se encaixa em um dos 4 grupos que se beneficiam de uma terapia com estatina:

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Entenda cada um dos grupos:

  1. Os pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica manifesta são aqueles que tem sintomas compatíveis com uma doença arterial coronariana, doença arterial periférica aterosclerótica, todas as doenças relacionadas com a aterosclerose! Nesses pacientes a gente usa a estatina como uma prevenção secundária: eles já tem a doença instalada, mas vamos prevenir sua progressão e complicações;
  2. Paciente com o LDL ≥ 190mg/dL tem indicação de usar a estatina independente de outras condições;
  3. Pacientes com diabetes melitus (DM), idade entre 40 e 75 anos e 70 ≤ LDL ≤ 189mg/dL se beneficiam do tratamento com estatinas;
  4. Caso o paciente não tenha doença cardiovascular aterosclerótica manifesta ou diabetes melitus, tenha um 70 ≤ LDL ≤ 189mg/dL, você deve calcular o risco cardiovascular dele em 10 anos. Caso o risco seja ≥ 7,5% ele deve utilizar estatina.

Como Calcular O Risco Cardiovascular?

Primeira coisa: não precisa gravar! Estamos no século XXI e temos a tecnologia como nossa aliada!

A Diretriz Americana sobre o Tratamento das Dislipidemias indica a utilização de uma plataforma denominada CV RISK CALCULATOR que está disponível nas diversas lojas de aplicativos para celulares.

 

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Quanto Deve Ser Reduzido do Colesterol do Paciente?

Certo, sei que meu paciente tem indicação para receber uma estatina, mas eu devo usar altas doses, baixas, como é?

A diretriz americana indica que alguns grupos devem receber terapia de alta intensidade (diminuir 50% do LDL) e outros terapia de moderada intensidade (diminuir 30% a 50% do LDL).

Percebam que ela não fala em metas! Não nos diz qual o valor ideal de LDL para o paciente.

As três principais estatinas que utilizamos aqui no Brasil são:

  • Sinvastatina;
  • Atorvastatina;
  • Rosuvastatina.

Elas variam no potencial de redução do LDL, para uma terapia de moderada intensidade você pode utilizar:

  • 20-40mg Sinvastatina;
  • 10-20mg Atorvastatina;
  • 5-10mg Rosuvastatina.

É como se a Atorvastatina tivesse o dobro da potência da Sinvastatina e a Rosuvastatina tivesse o dobro da potência da Atorvastatina.

Para uma terapia de alta intensidade devemos utilizar:

  • 40-80mg Atorvastatina;
  • 20-40mg Rosuvastatina.

Fácil de lembrar, não é mesmo?

Para os pacientes do grupo 1 (DCA manifesta) vamos utilizar terapia de alta intensidade, uma rosuvastatina de 20mg por exemplo. A menos que esse paciente não tolere essa dosagem ou tenha mais de 75 anos.

Pacientes do grupo 2 (LDL ≥ 190mg/dL) também vão utilizar alta intensidade, atorvastatina de 40mg por exemplo! A tolerância deve ser levada em conta também.

Pacientes do grupo 3 (DM com 40 a 75 anos e 70 ≤ LDL ≤ 189mg/dL) devem utilizar moderada intensidade, como uma sinvastatina de 20mg. Contudo, se esse paciente se encaixar no grupo 3, mas tiver um risco cardiovascular em 10 anos maior que 7,5% (calculado no aplicativo, lembra?) ele deve utilizar alta intensidade!

Pacientes do grupo 4 (sem DCA manifesta, sem DM,  70 ≤ LDL ≤ 189mg/dL com risco cardiovascular ≥ 7,5% em 10 anos) devem utilizar moderada intensidade de terapia, a exemplo de uma atorvastatina de 10mg.

É importante lembrar que apesar dessas recomendações, o julgamento do médico atendente ainda é soberano! Devem ser consideradas questões como a preferência do paciente, interação entre drogas e efeitos adversos com a utilização da droga.

Além disso, os estudos não mostraram esses benefícios em pacientes com Insuficiência Cardíaca de Grau II a IV e pacientes em diálise

Efeitos Adversos das Estatinas

Os dois principais tipos de efeitos adversos das estatinas são musculares ou hepáticos.

Os efeitos adversos musculares geralmente ocorrem após semanas do uso, mas podem ocorrer até anos depois. Pode ser apenas uma mialgia sem elevação da CK, ou até uma elevação da CK com rabdomiólise. Na prática clínica, cerca de 10% dos pacientes tem queixas musculares.

Normalmente não se deve dosar a CK do paciente antes do tratamento, a menos que ele já apresente algum tipo de miopatia. Caso o paciente apresente algum sintoma muscular após o início da terapia, é indicada a dosagem de CK.

A dosagem das aminotrasferases está indicada antes da terapia e após 6 a 12 semanas da introdução da droga ou aumento da dose. A toxicidade hepática é rara,  caso ocorra elevação de 3 vezes ou mais das aminotrasferases, está indicada a suspensão temporária da droga. As estatinas não devem ser utilizadas em disfunções hepáticas graves ou infecções hepáticas.

Que tal agora responder o nosso quiz para ter certeza que ficou tudo na cabeça?

Nos vemos no próximo post!

Referências

Texto:

  • 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults;
  • V diretriz brasileira de dislipidemias.

Imagens:

  • bioradicaislivres.blogspot.com.br
  • blogbr.diabetv.com