Introdução:

Desde o início da faculdade de Medicina aprendemos pela Semiologia a caracterizar bem uma dor! Exploramos sua temporalidade e duração, frequência, tipo, intensidade, sintomas associados, fatores de melhora, piora e desencadeantes. Já com essas informações conseguimos desbravar uma série de causas para aquela condição!

Agora, imagine-se na emergência e chega um paciente para você com uma dor abdominal. É nesse momento que precisamos utilizar dos nossos conhecimentos prévios semiológicos e nos perguntar: isto é um abdome agudo? E agora, o que fazer?

Para lhe ajudar nesta tarefa iremos falar sobre este assunto extremamente importante, com o objetivo de guiar de forma sistemática o raciocínio clínico em torno do abdome agudo! Então seguiremos as seguintes etapas:

  • Definir o que é abdome agudo;
  • Caracterizar os tipos;
  • Abordar os principais diagnósticos diferenciais;
  • Mostrar os passos para condução de um paciente com esta entidade.

Vamos juntos nessa?

PASSO 01: O que é?

O abdome agudo (AA) é um quadro abdominal (representado na maioria das vezes por DOR) que ocorre de forma súbita ou rapidamente progressiva, necessitando de uma conduta urgente!

Por isso que iremos nos deparar com esses casos nas emergências dos hospitais e UPA’s. Alguns autores trazem que o AA é aquela dor abdominal intensa que ocorre entre 1 a 72h. Contudo, no nosso sistema de saúde, não é de se assustar caso o paciente chegue com mais tempo de dor!

Na grande maioria dos casos se faz necessário uma intervenção cirúrgica. Mas nem todo caso de abdome agudo é cirúrgico! É importante ter isso em mente, porque há casos em que a conduta clínica consegue conter o quadro!

Na investigação de todo abdome agudo seguiremos os seguintes passos:

PASSO 02: Anamnese direcionada:

  • Caracterização da dor;
  • Antecedentes pessoais e Interrogatório Sistemático;
  • Hábitos de Vida.

PASSO 03: Exame físico:

  • Geral;
  • Abdominal;
  • Retal;
  • Vaginal.

PASSO 04: Exames laboratoriais:

Vão variar a partir dos tipos que estamos pensando. Contudo, em geral, podemos pedir:

  • Hemograma;
  • VHS e proteína C reativa;
  • Aminotransferases;
  • Fosfatase alcalina e gama GT;
  • Bilirrubina total e frações;
  • Amilase e lipase;
  • Eletrólitos (Sódio, potássio, cálcio);
  • Creatinina e ureia;
  • B-HCG;
  • Lactato;
  • Gasometria arterial.

PASSO 05: Exames de imagem:

Também vão variar:

  • Radiografia de abdome e tórax;
  • USG de abdome total ou transvaginal;
  • Tomografia computadorizada;
  • Ressonância magnética.

Quais os tipos de abdome agudo?

Podemos classificá-lo em 5 grandes grupos! E, dentro de cada grupo, existe uma série de diagnósticos diferenciais que podem justificar aquela dor. Os tipos de Abdome Agudo não Traumático são:

  • AA inflamatório;
  • AA perfurativo;
  • AA obstrutivo;
  • AA vascular / isquêmico;
  • AA hemorrágico.

O Abdome Agudo Inflamatório:

Em termos numéricos é a principal causa de abdome agudo!

Nestes casos é necessário ter um foco infeccioso ou inflamatório no abdome, ocorrendo assim irritação de estruturas adjacentes e causando dor!

Uma coisa muito importante a ser lembrada é que o peritônio possui uma inervação diferente a depender de suas lâminas. O peritônio visceral possui uma inervação visceral, portanto, quando há uma inflamação de parte de um órgão revestido por essa lâmina, a dor é mais difusa, mal caracterizada, além de se concentrar principalmente nos quadrantes mais centrais, a depender da área acometida e da sua origem embriológica:

  • Estruturas provenientes do Intestino anterior (Esôfago abdominal até papila maior do duodeno) –> Dor visceral predomina em epigastro;
  • Estruturas provenientes do Intestino médio (Papila maior do duodeno até 2/3 do colon transverso) –> Dor visceral predomina em mesogastro;
  • Estruturas provenientes do Intestino posterior (do 1/3 distal do colon transverso até porção superior do reto) –> Dor visceral predomina em hipogastro.

Já quando o acometimento é do peritônio parietal, por possuir uma inervação somática, a dor é mais localizada, contínua, piorando com o movimento!

Com a evolução do quadro, muitas vezes uma dor visceral inespecífica pode evoluir para uma dor somática bem localizada! Contudo, em casos mais severos onde ocorre peritonite generalizada, a dor pode se distribuir por todo abdome e não necessariamente em apenas um ponto!

As principais etiologias que levam ao abdome agudo inflamatório são:

  • Apendicite aguda:

A inflamação do apêndice ocorre principalmente em adultos jovens, decorrente na maioria dos casos por impactação de um fecalito (pequeno pedaço de fezes endurecido) na luz desse órgão.

  • Pancreatite aguda:

Pode ocorrer secundário a Doença Biliar Calculosa, Alcoolismo crônico, uso de Medicamentos, causas Metabólicas (como hipertrigliceridemia), Iatrogenia entre outras.

As enzimas pancreáticas fazem a degradação do próprio parênquima do órgão, levando à um ciclo vicioso de destruição com edema, hemorragia e até necrose!

  • Colecistite aguda:

A inflamação da vesícula biliar acontece em 90% dos casos por uma obstrução do ducto cístico ou infundíbulo por um cálculo biliar.

O aumento da pressão por causa da obstrução e dificuldade de eliminar a bile leva a uma inflamação química e, algum tempo depois, ocorre infecção por bactérias (principalmente enterobactérias).

  • Diverticulite aguda:

A doença diverticular do cólon (herniações da mucosa e submucosa do intestino grosso através da camada muscular) é assintomática! Contudo, uma impactação por fecalito, por exemplo, pode causar inflamação daquele divertículo!

Os divertículos ocorrem principalmente em pacientes mais idosos e com baixa ingestão de fibras (deixando as fezes com maior consistência e aumentando a pressão dentro do lúmen intestinal).

  • Doença inflamatória pélvica (DIP):

É a inflamação do trato genital superior (acima do óstio interno do colo uterino). Então, enquadram-se a endometrite, salpingite e abscesso tubo-ovariano.

Ocorrem principalmente por Doenças Sexualmente Transmissíveis (Gonorreia e Clamídia) ou por manipulação local (inserção de DIU ou curetagem uterina, por exemplo).

Então, seguindo os passos da investigação iremos abordar:

Anamnese:

A dor no abdome agudo inflamatório varia a etiologia, porém possui algumas características gerais.

  • Tempo: ocorre em horas ou poucos dias;
  • Frequência: geralmente é insidiosa e contínua;
  • Local: inespecífico e principalmente em quadrantes centrais se dor visceral, ou bem pontuada pelo paciente no local da inflamação se acometimento de peritônio parietal!

Na apendicite aguda –> classicamente inicia-se em região mesogástrica, porém, quando peritônio parietal é atingido, dor migra para Quadrante Inferior Direito (QID);

Na pancreatite aguda –> geralmente inicia em epigástrio, tipicamente ocorrendo em faixa;

Na colecistite aguda –> dor pode iniciar em epigastro porém localiza-se depois em Hipocôndrio Direito;

Na diverticulite aguda –> dor pode iniciar em região hipogástrica porém depois segue para Quadrante Inferior Esquerdo;

Na DIP –> a dor ocorre principalmente em quadrantes mais inferiores, infraumbilical.

  • Tipo: pode ser queimação, cólica ou pontada;
  • Intensidade: dor muito intensa, que vai piorando progressivamente;
  • Migração/Irradiação: com a evolução do quadro, a dor pode migrar de um ponto até outro mais localizado, devido à mudança do acometimento peritoneal, ou irradiar para um ponto. Alguns exemplos são:

Na apendicite –> de forma clássica ocorre migração para QID;

Na pancreatite –> ocorre irradiação para dorso.

  • Sintomas associados: os pacientes podem ter náuseas e vômitos. Febre é um sinal frequente, mas sua ausência não descarta abdome agudo inflamatório, principalmente em grupos específicos (idosos, mulheres, imunossuprimidos);
  • Fator de piora: se acometimento de peritônio parietal ocorre piora à movimentação.

Os antecedentes pessoais são importantes para nos guiar quanto à causa da dor.

  • Paciente com histórico de alcoolismo crônico ou com hipertrigliceredemia – investigar pancreatite aguda;
  • Histórico de litíase biliar – pensar em colecistite aguda ou pancreatite aguda;
  • Mulher com fatores de risco importantes para DST’s – se atentar para DIP;
  • Idoso com baixa ingesta de fibras, com obstipação crônica – pode ser uma diverticulite aguda

Exame físico:

No geral, podemos encontrar um paciente em regular ou precário estado geral, febril (variando de moderada a alta), com sinais de sepse como taquicardia e taquipneia!

O exame físico abdominal à inspeção, se houver peritonite difusa, o abdome estará rígido, em tábua! À ausculta pode ocorrer uma redução dos ruídos hidroaéreos pois a peritonite pode cursar com uma redução da atividade peristáltica. À percussão pode não ocorrer alterações claras. À palpação o paciente refere dor superficial e profunda, podendo ser bem localizada ou difusa!

Além disso poderão haver sinais específicos a depender da etiologia:

Na apendicite aguda são comuns os sinais de: Blumberg (dor à descompressão brusca do ponto de McBurney), Rovsing (dor em fossa ilíaca direita após compressão profunda em fossa ilíaca esquerda devido à movimentação retrógrada de ar), Psoas (dor à extensão da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo), do Obturador (flexão da coxa com rotação externa faz o paciente referir dor em hipogastro).

O ponto de McBurney é o local de encontro do terço médio com o terço distal de uma linha traçado da cicatriz umbilical à Espinha Ilíaca Antero-Superior

Na pancreatite aguda necro-hemorrágica equimoses periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner) podem ser vistos.

 

Na colecistite aguda o sinal de Murphy pode estar presente, onde pede-se para o paciente inspirar e então, você como médico, realiza a compressão do ponto cístico. O sinal é positivo se o paciente parar de respirar devido a dor!

O ponto cístico localiza-se na linha hemiclavicular direita em sua borda subcostal.

Na DIP são critérios para diagnóstico a paciente ter dor em hipogastro, dor à mobilização do colo uterino e dor na palpação de anexos uterinos (estas duas últimas realizadas no toque vaginal).

Exame laboratoriais:

De forma geral, no Hemograma podemos ver uma Leucocitose, na maioria das vezes não acentuada!

A VHS e Proteína C Reativa, pelo caráter inflamatório, podem estar positivas!

Enzimas específicas podem estar elevadas a depender da etiologia como Amilase e Lipase na pancreatite. Importante ressaltar que a Amilase é a primeira que se eleva, logo depois de 24-48h do início do quadro, mas também é a primeira que declina, após alguns dias. A Lipase se eleva mais tardiamente porém permanece alta por mais tempo. Lembrre-se que A vem antes de L.

A Fosfatase alcalina e gama GT geralmente estão elevadas na colecistite ou na pancreatite de origem biliar!

Bilirrubinas e Aminotransferases também podem estar elevadas em processos que envolvem as vias biliares e fígado como colecistite e na pancreatite de causa biliar.

Pedir Eletrólitos é de grande valia para acompanhamento de gravidade do quadro!

Exame de imagem:

Devem ser pedidos à medida das suas principais suspeitas! A Radiografia de Abdome pode ser pedida para afastar outras condições como por exemplo abdome agudo perfurativo ou obstrutivo, mas raramente existe um sinal específico de alguma etiologia inflamatória.

O USG Abdominal pode mostrar a vesícula e o apêndice apresentando certo grau de inflamação na colecistite, apendicite ou DIP!

A Tomografia de Abdome consegue ter uma visão geral das vísceras e do local da inflamação, auxiliando na suspeita e prognóstico da pancreatite e diverticulite por exemplo!

Abdome Agudo Obstrutivo:

Este tipo de abdome agudo acontece quando há algum processo obstruindo a luz do trato gastrointestinal! Essa obstrução acaba levando acúmulo de bolo alimentar ou massa fecal, levando a uma maior proliferação bacteriana e consequentemente mais respiração anaeróbia!

Essa estase causa mais gases dentro do lúmen e uma maior distensão abdominal. Além disso mantém-se a secreção de água e eletrólitos para dentro da luz intestinal, levando assim o chamado “sequestro de líquidos”!

As causas de abdome agudo obstrutivo ocorrem principalmente no intestino delgado e grosso. Um acometimento misto pode ocorrer nas bridas, que são lesões cicatriciais que ocorrem após cirurgias abdominais e levam fibrose e obstrução.

Entre as causas do intestino delgado podemos destacar:  Bridas, Hérnia Interna, Intussuscepção, doença de Crohn e bolo de Ascaris.

Já no intestino grosso podem ocorrer Neoplasia de Cólon, Fecaloma, Volvo de Sigmoide entre outras causas.

Anamnese:

É importante salientar que neste tipo de abdome agudo a dor muitas vezes não chega como Queixa Principal! O paciente se queixa principalmente de uma DISTENSÃO ABDOMINAL que vem evoluindo!

Contudo, ele também sente dor, que se caracteriza por:

  • Tempo: começa há poucos dias e vai evoluindo;
  • Frequência: geralmente é insidiosa e progressiva;
  • Local: difusamente;
  • Tipo: cólica;
  • Intensidade: moderada;
  • Migração: não ocorre;
  • Sintomas associados: vômitos são comuns principalmente em obstruções mais altas que acometem o intestino delgado! Ocorre também a parada de eliminação das fezes e gases nesse período!

Nos antecedentes podemos suspeitar das possíveis etiologias!

  • Histórico de Cirurgias abdominais – Pensar em Bridas ou Hérnia Interna;
  • Epidemiologia positiva para Chagas – Investigar Volvo de Sigmoide;
  • Paciente com história de obstipação crônica – Pode ser um Fecaloma;
  • Paciente perdendo peso e sinais anemia – Suspeitar de Neoplasia de cólon ou Bolo de Ascaris;
  • Paciente com histórico ou sinais de doença inflamatória intestinal – Pensar em Doença de Crohn.

Exame físico:

Ao exame Geral o paciente pode encontrar-se em regular ou precário estado geral e desidratado devido ao sequestro de líquidos, apresentando repercussões hemodinâmicas como taquicardia e hipotensão em casos graves! Caso a obstrução curse com isquemia de alça e peritonite o paciente pode apresentar febre também.

À inspeção deve-se observar se há presença de cicatrizes (indicando possível cirurgia abdominal prévia), e seo abdome encontra-se distendido e se a peristalse pode ser visível.

Na ausculta os ruídos hidroaéreos estarão aumentados porque há um esforço da musculatura lisa contra a resistência da obstrução. Além disso, podem ser ouvidos os chamados sons metálicos que ocorrem justamente devido a esse esforço aumentado. Porém em quadros avançados os ruídos hidroáereos podem estar reduzidos ou abolidos, sendo um péssimo sinal prognóstico: o silêncio abdominal.

À percussão há um som timpânico generalizado por todo abdome e o paciente pode sentir dor durante a palpação.

Ao toque retal geralmente não há fezes na ampola!

Exames laboratoriais:

No hemograma podem ser encontrados sinais característicos do abdome agudo obstrutivo! Primeiramente identifica-se uma Leucocitose importante (normalmente bem maior inclusive que a do abdome agudo inflamatório) devido à proliferação e translocação bacteriana pela obstrução. Além disso, por causa do sequestro de líquidos e desidratação o hematócrito também está elevado!

A desidratação justifica ainda a pedida de eletrólitos (para avaliar possíveis distúrbios hidroeletrolíticos) e creatinina e ureia (já que a hipovolemia pode levar um quadro de lesão renal aguda).

Exames de imagem:

A radiografia de abdome possui grande importância no abdome agudo obstrutivo, pois identificamos a presença de alças intestinais dilatadas, com a parede mais espessa, presença de níveis hidroaéreos e o padrão de empilhamento de moedas. Lembrando que as alças de intestino delgado aparecem mais centrais e sem haustrações ao contrário das do intestino grosso.

No volvo de sigmoide existe um sinal bastante característico chamado de Grão de Feijão ou U invertido, representando o sigmoide distendido e torcido.

A tomografia de abdome dá informações bastante importantes já que ele demonstra o local da obstrução e sua possível causa!

Em alguns casos a Retossigmoidoscopia pode ser realizada em pacientes suspeitos de Neoplasia de cólon ou Volvo, inclusive para realizar descompressão. Todavia, NÃO SE FAZ  COLONOSCOPIA no abdome agudo!!!

Abdome Agudo Perfurativo:

Para este tipo de abdome agudo acontecer precisa haver alguma afecção dentro de uma víscera oca (esôfago, estômago ou intestino) que leve a erosão da sua parede, perfuração e saída de ar e material gastrointestinal (suco gástrico, fezes, água) para a cavidade peritoneal. Isso leva a uma irritação do peritônio, ocorrendo uma peritonite generalizada!

Essa afecção pode ser decorrente a uma inflamação prévia, infecção, neoplasia, corpo estranho ou iatrogenia.

Quando o esôfago abdominal perfura podemos pensar que foi devido a Síndrome de Boerhaave.

No estômago podem perfurar: uma úlcera péptica ou uma neoplasia gástrica.

No intestino delgado: uma úlcera duodenal, uma lesão da Doença de Crohn, um foco de Tuberculose Intestinal, ou uma lesão por Salmonela no paciente com Febre Tifoide.

No intestino grosso podem perfurar: uma diverticulite, apendicite ou até mesmo uma neoplasia de cólon!

Anamnese:

A dor do abdome agudo perfurativo é bastante característica:

  • Tempo: começa e evolui em poucas horas;
  • Frequência: contínua;
  • Local: pode ser localizada no momento da perfuração, mas à medida que a peritonite se espalha ela torna-se difusa;
  • Tipo: facada;
  • Intensidade: muito intensa;
  • Irradiação: pode irradiar para ombro devido à irritação de nervo frênico pelo ar;
  • Sintomas associados: náuseas e vômitos podem estar presentes. Devido a peritonite Febre é um sinal que geralmente acontece;
  • Fatores de piora: movimentação piora. Por isso paciente evita sempre fazer movimentos mínimos.

Os antecedentes médicos e o Interrogatório Sistemático no abdome agudo perfurativo nos trazem informações chaves:

  • Se antes do quadro se o paciente tiver vômitos recorrentes – Pensar em Síndrome de Boerhaave;
  • Se o paciente usa Anti-inflamatórios Não-Esteroidais com frequência ou já tem histórico de dispepsia – Investigar úlcera péptica perfurada;
  • Vem perdendo peso, com uma obstipação já crônica, presença de melena nas fezes e anemia – Investigar Neoplasia de Cólon;
  • Se o paciente já tinha uma dor abdominal porém se exacerbou abruptamente – Suspeitar de perfuração secundária à inflamação (diverticulite, apendicite);
  • Histórico de febre vespertina, queda do estado geral e imunossuprimido – Pensar em Tuberculose Intestinal.

Exame físico:

O estado geral do paciente é precário e ele pode entrar num quadro séptico devido à peritonite generalizada! Desta forma ele pode até evoluir para choque séptico com sinais de hipovolemia.

O paciente com abdome agudo perfurativo geralmente encontra-se numa posição onde haja o mínimo de movimento, assumindo uma posição antálgica e dificultando o exame pela dor.

A ausculta abdominal os RHA estarão reduzidos por causa da peritonite! À percussão podemos encontrar o Sinal de Jobert que é caracterizado pelo timpanismo em loja hepática ao invés do som maciço da presença do fígado!

Na palpação o abdome está rígido, em tábua, com presença de hipersensibilidade rebote por todo abdome sendo um sinal clássico de peritonite.

Crepitações ao toque retal são característicos de abdome agudo perfurativo.

Exames laboratoriais:

O hemograma pode nos dar informações de Leucocitose nesse paciente! Porém não é uma leucocitose tão importante como do abdome agudo obstrutivo, na maioria das vezes.

Eletrólitos também devem ser pedidos nesses casos para valor gravidade e principalmente nos casos que o paciente já está em sepse.

Exames de imagem:

Na radiografia de abdome e tórax (sendo melhor bem visto nesta) identificamos pneumoperitônio, que é a presença de ar abaixo da a silhueta do diafragma sendo mais comum à direita.

Pneumoperitônio – radiopaedia.org

O sinal de Rigler também pode ser identificado, sendo a presença de ar (mais hipertransparente, ou seja: preto) entre as alças intestinais.

Sinal de Rigler – radiopaedia.org

O sinal do Ligamento Falciforme também pode estar presente, que é o realce deste ligamento do fígado pela presença do ar.

Sinal do Ligamento Falciforme – radiopaedia.org

A radiografia também é importante para identificar se o sinal de Jobert, visto ao exame físico ou por a uma sobreposição de alça intestinal na frente do fígado. sendo chamado de sinal de Chilaiditi!

Sinal de Chilaiditti – radiopaedia.org

Abdome Agudo Vascular / Isquêmica:

Neste tipo de abdome agudo ocorre uma interrupção de fluxo sanguíneo para as alças intestinais. Isto pode ocorrer devido a uma causa oclusiva ou não oclusiva!

As causas oclusivas são as principais de abdome agudo vascular e são:

  • Embolia de Artéria Mesentérica Superior;
  • Trombose de Artéria Mesentérica Superior;
  • Trombose de Veia Mesentérica Superior;
  • Hérnia Interna que torceu pedículo vascular e levou isquemia.

Já entre as causas não oclusivas temos:

  • Insuficiência cardíaca;
  • Choque medular.

A obstrução do fluxo sanguíneo leva a consequente isquemia e necrose de alça de forma rápida e intensa!

Anamnese:

A dor do abdome agudo vascular é caracterizada por:

  • Tempo: início abrupto de evolução rápida em poucas horas;
  • Frequência: contínua;
  • Local: difusamente pelo abdome;
  • Tipo: dor característica de angina, como um aperto;
  • Intensidade: muito intensa;
  • Irradiação: não irradia;
  • Sintomas associados: náuseas e vômitos podem estar presentes. A necrose leva à eliminação de gases causando distensão abdominal e também à destruição da parede, deixando as fezes com aspecto de “Geleia de Amora”.

Os antecedentes pessoais são muito importantes pois podemos ver fatores de risco de doenças cardiovasculares, principalmente que levam à formação de êmbolos e trombos.

  • Arritmia cardíaca – propicia a formação de trombos intracavitários no coração que podem ir para a Artéria Mesentérica Superior;
  • Aterosclerose e Coagulopatias – facilita a formação de trombos;
  • Cirurgias prévias – podem propiciar a formação de hérnia interna.

Exame físico:

O que mais chama atenção no exame físico do paciente com abdome agudo vascular é que ele se encontra com sinais de Toxemia devido a necrose! Ou seja, seu nível de consciência pode estar alterado e a frequência respiratória bem elevada! Se a etiologia ocorreu por conta de um êmbolo que saiu do coração devido a uma arritmia o pulso pode estar arrítmico também!

Outro ponto importante é que o paciente vai estar sentindo uma dor imensa, porém o exame físico abdominal é desproporcional à dor. Isto quer dizer que o abdome pode estar sem sinal algum! No toque retal pode ser sentido fezes com um aspecto meio gelatinoso, o chamado “fezes em geleia de amoras”.

Exames laboratoriais:

Pensando em abdome agudo vascular necessariamente precisamos pedir: hemograma, lactato e gasometria arterial!

O hemograma pode revelar uma Leucocitose elevada (assim como no obstrutivo, geralmente entre 20.000-30.000) e um aumento do hematócrito!

O lactato está elevado pois ele é indicativo de necrose celular.

A gasometria arterial comprova a toxemia do paciente pois ele encontra-se em acidose metabólica!

Exames de imagem:

Na radiografia de abdome podemos ver as alças intestinais distendidas e a presença de nível hidroaéreo.

A tomografia de abdome pode ser utilizada afim de encontrar a causa (principalmente através da Angiotomografia) identificando o possível trombo que está levando à isquemia e trazer alguns sinais importantes como a pneumatose (presença de ar na PAREDE intestinal) e aeroportograma.

Abdome Agudo Hemorrágico:

Para ele acontecer é necessário haver sangue na cavidade peritoneal secundário à ruptura de alguma estrutura vascular.

O que pode levar à essa ruptura é:

  • Gravidez ectópica rota;
  • Ruptura de aneurisma de aorta abdominal;
  • Cisto ovariano roto;
  • Ruptura de baço;
  • Necrose tumoral;
  • Endometriose.

Anamnese:

A dor e o quadro do abdome agudo hemorrágico é composta por:

  • Tempo: evolui em algumas horas;
  • Frequência: pode começar leve e se torna progressiva à medida que vai sangrando ou iniciar logo intensamente caso ocorra ruptura do peritônio por aumento do sangramento e hematoma;
  • Local: inicialmente localizada, porém com evolução da irritação peritoneal se torna difusamente pelo abdome;
  • Tipo: geralmente em facada;
  • Intensidade: intensa;
  • Sintomas associados: náuseas e vômitos podem estar presentes.

Os antecedentes pessoais podem estar relacionados com início do quadro:

  • Mulher em idade fértil – pode-se pensar em gravidez ectópica rota;
  • Hipertensão arterial sistêmica – causa arteriosclerose e é um fator importante para aneurisma de aorta;
  • Paciente que usa anticoagulantes ou possui alguma coagulopatia – possuindo, portanto maior risco para sangramentos
  • Sofrimento de trauma prévio à cursando com ruptura esplênica.

Exame físico:

A principal característica deste tipo de abdome agudo são as repercussões hemodinâmicas! Lembre-se que este é um paciente que está sangrando! E se ele sangra ele pode entrar em choque!

Então, taquicardia, taquipneia, redução da diurese, alteração do estado mental e hipotensão nos casos mais graves podem estar presentes!

No exame abdominal ,na inspeção, podem ser notados alguns sinais:

  • Sinal de Grey Turner: equimose em região de flancos, indicativo de sangramento retroperitoneal;
  • Sinal de Cullen: equimose periumbilical, sugestivo de sangramento intraperitoneal.

Na ausculta, sopros arteriais podem ser identificados em casos de aneurisma de aorta abdominal.

Podem ser palpadas massas pulsáteis (pensando-se em Aneurisma de Aorta Abdominal) ou visceromegalias e o paciente apresenta hipersensibilidade rebote demonstrando irritação peritoneal.

Exames laboratoriais:

No hemograma, a depender do grau de sangramento, os valores de hemoglobina estarão reduzidos! Por conta da peritonite Leucocitose leve pode ocorrer. A contagem de plaquetas pode indicar alguma possível coagulopatia, estando reduzidas nestes casos.

Em mulheres, pedir o teste de gravidez (através de B-HCG) é indispensável para afastar ou não gravidez ectópica rota!

Exames de imagem:

A radiografia de abdome dá poucos sinais no abdome agudo hemorrágico.

Podemos lançar mão principalmente de USG de abdome total e USG transvaginal identificando locais de sangramento!

A tomografia computadorizada de abdome também é importante para ver origem do sangramento!

COLOCANDO EM PRÁTICA!

Agora que vimos e entendemos como se apresenta os tipos de abdome agudo e algumas de suas etiologias podemos raciocinar em cima dele!

Para exemplificar melhor, vamos trazer um caso clínico e destrinchá-lo. Você pode participar e conduzi-lo através do nosso QUIZ!

Vamos juntos?

“LMA, 60 anos, sexo masculino, natural e procedente de Salvador, chega à emergência de um Hospital Geral se queixando de dor abdominal intensa há 16 horas. Conta que, na verdade, essa dor iniciou há dois dias, na região hipogástrica, mas que não era tão intensa (3 em 10), não interrompendo suas atividades diárias. Porém, nessa noite, sentiu uma dor abrupta em todo o abdome. A dor se agravou de maneira violenta (10 em 10) de madrugada, acordando-o durante a noite acerca de 2h do atendimento, como se fosse uma facada, impedindo-o, inclusive, de respirar fundo. Desde então, a dor se mantém inalterada, com a mesma intensidade, sem localização preferencial. Nega irradiação ou migração da dor. Nega fatores de melhora, e refere que a dor piora com a movimentação. Refere náuseas, anorexia, fraqueza intensa e febre, apesar de não ter aferido a temperatura. De antecedentes médicos, nega cirurgias e doenças de base. É hipertenso e sofre de obstipação crônica, que dura de 4-7 dias, raramente usando laxantes. Ao exame físico, o paciente estava em regular estado geral, FR: 20ipm, FC: 94bpm, desidratada 2++/IV, mucosas hipocrômicas, com temperatura axilar de 38ºC. Ao exame físico abdominal, o abdome se encontra em tábua, ruídos hidroaéreos diminuídos. Percussão não pode ser realizada dada a intensa da dor da paciente, que não foi colaborativo ao exame. Dor à palpação superficial do abdome, com sinais de descompressão dolorosa em todos os quadrantes. Paciente se recusou a fazer as manobras específicas por intensa dor abdominal.”


Esses são os passos que podem nos ajudar a pensar de forma mais ampla e ao mesmo tempo mais assertiva na possível causa de um abdome agudo. Obviamente que nem sempre iremos acertar de primeira e que iremos montar a lista certa. Mas apenas vendo casos, errado e acertando que aprendemos a conduzir bem um caso de abdome agudo!

Esperamos ter ajudado você nesse assunto tão vasto e fascinante!

Aceitamos dúvidas, sugestões, críticas, discordâncias e elogios!! É só falar lá nos comentários com a gente!

Nos vemos no próximo post!


Referências:

Cecil, Medicina Interna, 23ª Edição;

Fahel, Edvaldo; Savassi-Rocha,  Paulo Roberto. Abdome agudo não traumático. Rio de Janeiro; MedBook, 2008.

Sabiston, Tratado de Cirurgia 18ª Ed. São Paulo: Elsevier Editora; 2010.

Feres O, Parra RS; Abdômen agudo, FMUSP Ribeirão Preto; 2008.